2018年慢病患服务规范及管理要点.ppt

四、服 务 要 求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证 管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过 本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患 者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症 中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管 理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、工 作 指 标 （一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖 尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人 数×100％。 （二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达 标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。 注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的 血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血 糖＜7mmol/L。 六、附 件 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年 的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原 因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体 重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调 整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量 体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及 体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 二、服 务 内 容 ? 对不需要紧急转诊者，常规随访 ?测量血压。 ?询问症状。 ?测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ?询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ?了解患者服药情况。 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。 二、服 务 内 容 ? 高血压患者血压控制满意标准： ? 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； ? 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。 二、服 务 内 容 ? ? ? ? 原发性高血压患者； 每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容： ?体温、脉搏、呼吸、血压； ?身高、体重、腰围； ?皮肤、浅表淋巴结； ?心脏、肺部、腹部； ?口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。 三、服 务 流 程 高血压筛查流程图 既往确诊过原发性高血压 辖区内35 岁及以上 常住居民， 乡镇卫生 院、村卫 生室、社 区卫生服 务中心 （站）每 年免费为 其测量一 次高血压。 第一次发 现收缩压 ≥140mmH g和（或） 舒张压 ≥90mmHg 既往未 确诊过 原发性 高血压 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3 次血压 若收缩压 ≥140mmH g和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时 建议转诊 至上级医 院，2周内 随访转诊 情况 若确 诊原 发性 高血 压 纳入 高血 压患 者管 理 若排除高血压患者 建议其至少每半年测量1 次血压，并接受医务人 员的生活方式指导 建议其至少每年测量1次 血压 若收缩压 ＜140mmHg 且舒张压 ＜ 90mmHg 高危人群 非高危人群 三、服 务 流 程 高血压患者随访流程图 ?测量血压 ?评估是否存在危急情况 ?评估上次随访到此次随访 期间症状 ?评估并存的临床症状 ?评估并记录最近一次各项 辅助检测结果 ?测量体重、心率，计算 BMI ?评估患者生活方式，包括 吸烟、饮酒、运动、摄盐 情况等 ?评估患者服药情况 每年要提供 至少4次面对 面的随访 血压控制满意、无药 物不良反应、无新发 并发症、或原有并发 症无加重的患者预约 下次随访时间。 按期随访 告诉所有接受 随访的高血压 患者 ?出现哪些异常 时应立即就诊 ?进行针对性生 活方式指导 ?每年应进行1 次较全面健康 检查 辖区内35 岁及以上 确诊的常 住原发性 高血压患 者 根据 评估 结果 进行 分类 干预 初次出现血压控制不 满意或有药物不良反 应 调整药物， 2周时随 访 若存在危急情况紧急处理 后转诊，2周内随访转诊 情况。 ?连续2次随访血压控 制不满 ?连续2次随访药物不 良反应没有改善 ?有新的并发症出现 或原有并发症加重 建议转诊， 2周内主 动随访转 诊情况 四、服 务 要