工业清洗企业资质证书年检申请表物理清洗资质专用企业.DOC

PAGE 8 附件2： 工业清洗企业资质证书年检申请表 （物理清洗资质专用） 企业名称： （公章） 填报日期： 年 月 日 中国工业清洗协会 填表须知 一、本表适用于工业清洗企业进行清洗资质证书年检。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、企业应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表中带□的位置，用√选择填写。 六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。 七、本表须附有关附件材料： （1）企业资质证书副本原件 （2）企业营业执照复印件或扫描件（加盖公章） （3）企业法人代表身份证复印件或扫描件（加盖公章） （4）企业技术负责人职称证书复印件或扫描件（加盖公章） （5）企业项目经理、安全员资格证书复印件或扫描件（加盖公章） （6）上年度，工程合同（首页、合同额页、双方签字盖章页）和验收单扫描件（加盖公章） （7）企业上年度资产负债表 （8）企业员工劳动保险缴费证明复印件 上述附件资料与《工业清洗企业资质证书年检申请表》一并寄至中国工业清洗协会科技安质部。 八、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。 企业申报资质类别和等级 现有资质证书编号 发证日期 现有资质证书级别 物理清洗 高压水射流清洗 A级□ B级□ C级□ D级□ 清管器（PIG）清洗 A级□ B级□ C级□ 储罐机械清洗 A级□ B级□ C级□ 法定代表人签字：　　　　　（公章） 年 月 日 企业法定代表人声明 本人　 　（法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《工业清洗企业资质申报表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申报提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。 企业法定代表人：（签字）　 　（公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 企业注册 地址 省（自治区、直辖市） （市、州、盟） （区、市、旗） 邮政编码 企业详细 地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇）　 号（村） 邮政编码 营业执照注册号 企业类型 （国有,股份制,民营,合资） 建立时间 年 月 日 联系人 电 话 传　　真 电子邮箱 法定代表人 职务 职称 企业经理 职务 职称 技术负责人 职务 职称 发生重大质 量安全事故 发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重 伤 人 从业人员状况 从业人员年末人数 人；其中：管理人员 人 有大专以上学历 人 项目 技术 人员 项目技术人员总数 人 有职称人员 人 其中：中级职称 人 其中：中级职称 人 高级职称 人 高级职称 人 返聘技术人员 人 注册人员 总数 人 其中持证上岗 人 项目经理：A级： B级： C级： D级： 高级技师： 人 技师: 人 安全员（HSE）： 人 清洗工：高级工： 人 中级工： 人 初级工： 人 其中持证上岗　 人 财务生产经营状况 注册资本 万元 实收资本 万元 资产总额 万元 资产净值 万元 固定资产 万元 流动资产 万元 负债总额 万元 资产负债率 万元 清洗总产值 万元 清洗净利润 万元 生产经营固定资产原值 万元 生产经营固定资产净值 万元 上年度项目结算收入 万元 设备 清洗设备原值 万元 清洗设备净值 万元 场地 办公场所 ㎡ 厂房 ㎡ 库房 ㎡ 注：本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。 二、企业有职称的技术和经济管理人员名单 序号 姓名 学历 职称 身份证号码 毕业时间/院校 专业 1 2 3 4 5 6