急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年.pptVIP

急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 中华医学会心血管病学会肺血管病学组中国医师协会心血管内科医师分会 中华内科杂志2010,（49）1 前言 急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism 、APTE）已成为我国常见心血管疾病，在美国等西方国家是常见三大致死性心血管疾病之一，主要因为深静脉血栓形成的发病率高。 临床现状：误诊、漏诊或诊断不及时；治疗中溶栓、抗凝不规范 为 规范我国APTE的诊断流程和治疗策略，提高诊治水平，特起草了本共识。 一、专用术语与定义 肺栓塞（pulmonary embolism, PE） 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE） 肺梗死（pulmonary infarction, PI） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） PTE 、DVT共属于VTE,为VTE的二种类别 经济舱综合症、机舱性血栓形成，统称为旅行者血栓形成（traveler’s thrombosis) 二、流行病学情况 发病率 美国：DVT (1-3)‰，PTE 0.5‰，年发病90万人,其中约1/3死亡，在致死的病例中，60%被漏诊，只有7%得到及时正确治疗 我国缺乏PTE准确的流行病学，随着我国医师诊断意识和水平的提高，病例逐年大幅提高 三、危险因素 原发性易栓倾向：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、ADRB2、LPL基因多态性与VTE独立相关 获得性危险因素：继发性，起重要作用 获得性危险因素（血栓形成三要素：血液淤滞、血液高凝、内膜损伤）  高龄、动脉疾病（颈动脉、冠脉）、VTE病史、 近期手术、创伤、或卒中导致活动受限、管状石膏固定患肢、长时间旅行 急性感染 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上 妊娠、口服避孕药、雌激素替代治疗、肥胖（2-3倍） 起搏器植入、除颤器植入、中心静脉导管 某些疾病：胶原病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病） 四、病理生理学 PTE一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。 轻者几乎无任何症状， 重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡 ㈠、血流动力学改变 机械阻塞导致肺循环阻力增加，肺动脉高压 阻塞20-30% : MPAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死 ㈡、右心室功能不全 肺血管床阻塞面积和基础心肺功能状况是右心功能不全是否发生的重要原因 机械阻塞、缩血管物质增多、缺氧、反射性肺动脉收缩痉挛—肺动脉高压、右心功能不全 右心超负荷：标志物升高(利钠肽)提示预后差、右心肌缺血 ㈢、心室间相互作用 肺动脉压迅速升高，右心室扩张、室间隔左移、左心室舒张末充盈减少、左心血量的减少、心排血量减少，体循环血压下降、冠脉血供减少、心肌缺血。 大块PTE引起右室壁张力增加、右冠脉供血减少、右室氧耗增多、心肌缺血、心肌梗死、心源性休克、死亡。 ㈣、呼吸功能 PTE导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大、肺内动静脉分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症。 五、临床表现 临床表现：缺少特异性，从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。 ㈠症状—缺少特异性 呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 ——“肺梗死三联征” 晕 厥：为唯一或首发症状 休 克 烦躁不安、惊恐、头晕、胸闷、心悸等 其 他，深静脉血栓表现等 ㈡体征—主要是呼吸、循环系统体征 呼吸 ＞20次/分 心率＞90次/分 血压下降 紫绀 右心负荷增高表现：颈静脉充盈、异常搏动、肺动脉瓣第二心音亢进、三尖瓣收缩期杂音、肝淤血、肝颈征阳性、下肢水肿 肺部体征：细湿罗音，哮鸣音、胸膜炎的体征（胸水介于漏渗之间、血性胸水时提示肺梗塞） 下肢DVT体征：一侧周径大于1cm、下肢静脉曲张 六、实验室及辅助检查 1、动脉血气分析 抽血时要求：卧位、未吸氧、首次测量为准 血气分析结果：低氧血症、低碳酸血症、 P(A-a)O2增大（5-15mmHg） 注意：20%APTE血气结果正常。93%低CO2，86～95% P（A-a）O2增大，后