第二十一章---护理相关文件记录.pptVIP

五、护理病历 （一）入院评估单 主要内容： （二）护理计划单 （三）PIO护理记录单 PIO护理记录单是护理人员解决病人健康问题的记录，也是护理人员应用护理程序进行具体工作的体现，记载着病人的护理诊断、护理人员针对健康问题的护理措施及对预期目标的评价。 如果病人的健康问题没有得到解决，需要及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用PIO护理记录格式。 （四）出院护理评估单 课后小结 1.护理相关文件记录有何意义？ 2.在书写和保管上有哪些要求？ 3.举例说明医嘱的种类并比较其异同。 4.简述医嘱的处理原则。 5.阐述护理记录单、病室报告的书写内容及要求。 思考题 1.病人李大爷，住外科一病区，17床，住院号5412918，入院日期2014年2月8日，入院时间上午8时25分，入院时腋温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸21次/分，大便0次/日，体重60kg，血压140/80mmHg，病人有青霉素过敏史。 请问： （1）如何绘制该病人的体温单？ （2）如何正确在体温单上填写青霉素过敏？ 思考题 2.病人张阿姨，57岁，行子宫切除术，于16：00回病室，一般情况良好，20：20主诉伤口疼痛。医生医嘱：哌替啶50mg im q6h 。晚上23:30再次主诉伤口疼痛，不能入睡。 请问: （1）以上医嘱属于何类医嘱? （2）该医嘱应如何执行? Content Layouts Content Layouts Content Layouts Content Layouts Content Layouts Content Layouts Content Layouts Content Layouts Content Layouts （二）体温单的填写方法 1.眉栏 （1）用蓝(黑)笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。 （2）“入院日期”栏：每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004-1-13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字自入院日起连续写至出院日。 （4）“术后日数”栏：用红笔填写手术（或分娩）日期，以手术 （或分娩）的次日为术后（或分娩后）第1日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日记录为II-0，连续填写至14天为止。 2.在40℃～42℃之间 （1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转 科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”（表21-2），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。 （3）手术不写具体手术名称。 （二）体温单的填写方法 3.体温、脉搏、呼吸曲线 （1）体温曲线 1）体温单从35℃～42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃处应用红横线明显标识。 2）体温用蓝铅笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“⊙”，相邻两次符号之间应用蓝线相连。 3）药物或物理降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号用蓝线相连。 （二）体温单的填写方法 （2）脉搏曲线 1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一大格为20次/分钟，每一小格为4次/分钟，在80次/分钟处用红横线明显标识。 2）脉搏用红铅笔绘制，脉率符号为红实点“●”，心率符号用红圈“○”。相邻的脉率或心率用红线相连。 3）绌脉时，相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温与脉搏在同一点上，先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。 （3）呼吸曲线 呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分钟，用蓝铅笔绘制，符号为“○”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。 （二）体温单的填写方法 4.底栏 （1）入量：用蓝（黑）笔记录，只需填写阿拉伯数字。 （2）大便次数：每日记录一次，用蓝（黑）笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。 （3）尿量：用蓝（黑）笔记前一日24小时的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。 （二）体温单的填写方法 （5）血压：用蓝（黑）笔以分数式记录于体温单的血压栏内。 （6）体重：以kg为单位，用蓝（黑）笔填写，新入