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广东省中小学生健康体检表
编号(学号):
广东省中小学生健康检查表
学校名称: 入学年份: 班级:
学生姓名: 性别: 民族:
出生日期: 年 月 日
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭住址:
联系电话:
建表日期: 年 月 日
检测项目
形 态 和 生 理 功 能 检 查
身高(cm)
体重(kg)
血压(mmhg)
(收缩压/舒张压)
/
/
/
/
/
/
腰围▲(cm)
肺活量▲(ml)
臀围▲(cm)
建议
医生签名
检查日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
检查项目
五 官 检 查
眼
裸眼视力
左 /右
左 /右
左 /右
左 /右
左 /右
左 /右
检查屈光
左
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
右
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
弱视
沙眼
色觉●
口
龋齿
+
+
+
+
+
+
腔
牙周
听力▲
左 /右
左 /右
左 /右
左 /右
左 /右
左 /右
耳
鼻
扁桃体
建议
医生签名
检查日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
注:▲ 为选测项目,以下同
色觉为小学入学新生必检
检测项目
内 科 检 查
心
肺
肝
脾
建 议
医生签名
检查日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
检查项目
外科检查
头 部
颈 部
胸 部
脊 椎
四 肢
皮 肤
男性外生殖器●
建 议
医生签名
检查日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
注:●男性外生殖器为小学入学新生必检查
检测项目
实 验 室 检 查
血
常
规
检查
血红蛋白
g/l
g/l
g/l
g/l
g/l
g/l
红细胞
白细胞
血小板计数
蛔虫卵▲
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
肝功能
结核菌素试验●
ABO红细胞定型●
建 议
医生签名
检查日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
注:●ABO红细胞定型为小学入学新生必检,结核菌素试验为小学、初中入学新生必检
试验和询问项目
填 写 内 容
小学入学前预防接种史(查验预防接种证)
卡介苗
已全程接种 □ 未接种 建议:
乙型肝炎疫苗
已全程接种 □ 未接种 □有漏种 建议:
麻疹疫苗
已全程接种 □ 未接种 □有漏种 建议:
脊髓灰质炎疫苗
已全程接种 □ 未接种 □有漏种 建议:
百日破疫苗
已全程接种 □ 未接种 □有漏种 建议:
其他疫苗
入学后预防接种史
既往病史
青春期发育
男生:若出现遗精:首次遗精年龄 岁。 女生:若出现月经:初潮年龄 岁
医生签名
询问日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
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