女性输尿管损伤原因、诊断、处理及其技术防范.docVIP

女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范 女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范 戴钟英(上海第六人民医院,上海200233)　 　中图分类号:Ｒ693+．5　　　文献标识码:Ｂ　 　输尿管是泌尿系统的一对重要器官,左右各一,肾脏排出的 尿液通过输尿管送入膀胱,因此其重要作用自不待言。女性输 尿管的行程与女性生殖器官有着密切的关系,特别是在解剖上 紧紧相邻。由于生殖器官的疾病,输尿管可受到紧密粘连、移 位甚至被浸蚀。因此,盆腔手术,特别是复杂、困难的手术,损 伤输尿管的可能性是存在的,因此,输尿管的损伤成为妇产科 手术的重要并发症。这种并发症一旦发生,病人将蒙受极大的 痛苦和损失,并因此很有可能导致医疗纠纷的发生。本文介绍 有关女性输尿管损伤的原因、诊断、处理和技术防范知识,旨在 引起妇产科医生的重视。使输尿管损伤减小到最低限度。1 　正常女性输尿管的解剖及行程输 尿管是一对由平滑肌、粘膜及外层包以疏松结缔组织的外 膜形成的长管状组织,女性输尿管全长约25～28ｃｍ,左侧比右 侧短1ｃｍ,平均为26ｃｍ,直径约为0．8～1ｃｍ;上端与肾盂相接 ,从紧贴腹腔的腹膜后的腰大肌前缘向下进入盆腔,然后沿盆 壁越过髂总血管分叉前面继续前伸至盆腔深部,在相当于子宫 颈部位的宫颈外2ｃｍ处穿过子宫动脉下缘在阴道侧穹隆上方 向内侧接近膀胱,并在膀胱子宫颈韧带前后叶所形成的隧道中 经过,然后进入膀胱壁,在膀胱壁内斜行1．5～2ｃｍ,开口于膀 胱三角区的外侧角。根 据以上解剖阐述,输尿管之行程均在腹膜后,可分为三段 ,即腹腔段、盆腔段及膀胱段。输尿管的肌层由顺时钟及逆时 钟两种不同方向盘旋的束状平滑肌组成,其蠕动自上而下,将 管腔内的尿液自肾脏送入膀胱;输尿管腔有三个狭窄部,即肾 盂与输尿管交接处、跨越髂总血管分叉处及输尿管与膀胱交接 处,这些区域的输尿管管径为1～3ｍｍ不等,以输尿管进入膀 胱交界处最狭窄,仅1～2ｍｍ,可能与防止膀胱内压增高时尿 液返流有关。输 尿管血供来源广泛而丰富,上段系由肾动脉分支供应,中 段由腹主动脉、髂总动脉及卵巢动脉供应,下段则来自子宫动 脉及膀胱上动脉的供应。2 　输尿管损伤的发生率输 尿管手术损伤率各个文献报道不同,大多与时代不同及所 开展的手术种类不同有关,与手术者的经验亦有较大关系。输 尿管手术时如有一侧被完全结扎,手术后无任何症状时可 以不被发现。早在上个世纪60年代初期即有报道对无症状的 100例阴式全子宫切除术后的患者作膀胱镜检查时,用靛胭脂 静脉注射10分钟后一侧输尿管无有色尿喷射,即作膀胱镜输 尿管导管插管在3～4ｃｍ处受阻者就有3例,因此临床上输尿 管损伤率仅能代表在手术中证实及手术后因漏尿等确诊有输 尿管损伤的发生率;无症状的输尿管完全被结扎者无法包括在 内。但 子宫颈癌根治手术则完全不同,国外ＫｉｎｇＣｏｕｎｔｙＨｏｓｐｉ ｔ ａｌ ＤｏｗｎｓｔａｔｅＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ的报道:1969年尿瘘发生率为9.7%,1 969年以后为1.4%[1]。重庆医科大学第一及第二附属医院( 1983)[2]自1957年6月至1981年7月共行全子宫切除术4276例 ,广泛性子宫切除术687例及尿瘘修补术363例共5326例,共 发生输尿管瘘20例,损伤率为0．38%,上述三种手术输尿管损 伤发生率各为0．14%、1．46%、1．10%,而广泛性子宫切除术的 输尿管损伤都发生在手术开展初期,后10年未再发生。Ｇ ｉｌｍｏａｒ[3]综合自1966～1998年22篇关于妇科手术下尿路损伤的 报道,输尿管损伤率在0～1．46%之间,平均为0．16%。Ｌａｍ · 65·实用妇产科杂志2003年1月第19卷第1期　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ2003ＪａｎｕａｒｙＶｏｌ.19,Ｎｏ.1 ｂａｕｄｉｅ等(2000)[4]报道,1991年3月至1998年4月1604例良性疾 病的子宫切除术中输尿管损伤1例,损伤率已降至0．06%。最 近协和医院(2002)[5]报道,1990～2001年中12849例妇科手术 中输尿管损伤11例,损伤率已仅0．09%;Ｃａｒｌｅｙ等(2002)[6]1 993～1997年腹部、阴道及因产科指征所作的全子宫切除中输尿 管损伤率各为0．38%、0%及1．71%。但是非洲的输尿管损伤 率仍高,Ｄａｏ等[7](2001)报道141例子宫切除术即损伤1例,损 伤率为0．7%。上 个世纪90年代以来,腹腔镜手术有明显增加趋势,其输尿 管损伤率似亦有增加。Ｍａｃ Ｃｏｒｄｉｃｋ等[8](1999)报道,199