急性化脓性扁桃腺炎病程记录3.docVIP

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2018-10-28 发布于河北
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急性化脓性扁桃腺炎病程记录3.doc

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急性化脓性扁桃腺炎病程记录3

2013年5月10日-11:00 患者，男，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年5月10日8:39时收入我科。一、病例特点： 1.患者中年男性，起病急，病程短。 2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。 3.入院查体T：38.0℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。双肺未闻及干鸣音。拟诊讨论：初步诊断和诊断依据： 1.急性化脓性扁桃腺炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:HYPERLINK /view/826716.htm扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物。鉴别诊断和鉴别要点：（1）急性咽炎；急性急性咽炎的咽痛及全身症状均比扁桃腺炎轻微，检查可见咽部红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。 (2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。三、诊疗计划： 1.内科护理常规 2.左氧氟沙星抗感染治疗 3.对症支持处理：柴胡退热、利巴韦林抗病毒等 4、完善相关检查。　　　医生签名： 2013年5月11日-9:00 　　主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：昨日用药疗效明显，继续用药。嘱患者应注意休息，多饮水，进流质或半HYPERLINK /view/2120776.htm流质食物，多吃富含HYPERLINK /view/4576.htm维生素和HYPERLINK /view/15472.htm蛋白质的食物，保持口腔清洁。医生签名： 2013年3月13日-9:00 今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：HYPERLINK /view/826716.htm扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血减轻，隐窝口黄、白色干酪样点状物好转，病人出现反复发热现象，T：38.5℃，予以柴胡退热处理。继续抗炎对症支持治疗。医生签名： 2013年3月15日-9:00 今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。医生签名：