脑梗塞护理查房-（一）.pptVIP

脑梗塞患者护理 教学示教 二十六病区 查晓静 脑梗塞相关知识 查房示教 内 容 概 念 脑梗塞：俗称“中风”或“缺血性脑卒中”，是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，临床上最常见的有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死等。 常见病因 脑血栓形成：动脉粥样硬化、动脉炎。 脑栓塞： 按栓子来源分三类 心源性：占脑栓塞的60%-75%，栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后治病。主要见于：1、房颤 2、心脏瓣膜病 3、心肌梗死 4、其他:心房黏液瘤、先心病或瓣膜手术 其中房颤是引起心源性脑栓塞最常见的原因。 非心源性：指源于心脏以外的栓子随血流进入脑内造成脑栓塞 来源不明：少数病例查不到栓子来源 腔隙性梗死：高血压、 动脉粥样硬化和微栓子 实验室检查 CT和MRI检查：CT检查在发病后24-48小时内可见病变部位呈低密度改变，发生出血性梗死时可见低密度梗死区出现1个或多个高密度影。 MRI：发病数小时后即可显示相应病变区域。 脑脊液检查：一般压力正常，压力增高提示大面积脑梗塞，如非必要尽量避免行此项检查。 血液化验、心电图等常规检查，有助于发现病因和危险因素。 临床表现 前循环梗死：肢体偏瘫、失语、感觉障碍、意识障碍等 后循环梗死：眩晕、呕吐、吞咽障碍等 不同梗死部位不同的临床表现 快速识别脑卒中（中风120）： 1、1张脸： 不对称 口角歪斜 2、查2只胳膊：平行举起 单侧无力 0、(聆）听语言：言语不清 表达困难 Lovett肌力分级法 肌力分级标准 0级 完全瘫痪，肌力完全丧失 1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2极 肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力 4级 能做抗阻力动作，但肌力减弱 5级 肌力正常 失语的类型 运动性失语：患者能理解他人语言，构音器官的活动并无障碍，有的虽能发音但不能构成语言。完全性失语时，患者完全不能用评议表达思维活动，甚至个别的字、词、音节都不能发出。不完全性失语时，患者能发出个别的语音，但不能由语音构成词句，也不能将语言排列成必要的次序，以致这些评议杂乱无章，不能令人理解。 感觉性失语：患者听觉正常，但不能听懂他人评议的意义，虽有说话能力，但词汇、语法错误紊乱，答非所问，讲话内容无法使人真正了解，但常能正确模仿他人语言。 命名性失语：患者言语、书写能力存在，但词汇遗忘很多，物体名称遗忘尤为显著。如让患者说出指定物品名称则更显困难，如经人提示可立即将物品名称说出，但不久又迅速遗忘。 洼田饮水试验 让患者按习惯在5秒钟内喝下30ml水，根据饮水结果 进行分级 一级：能不呛地一次饮下30ml温水 二级：分两次饮下，能不呛地饮下 三级：能一次饮下，但有呛咳 四级：分两次以上饮下，有呛咳 五级：屡屡呛咳，难以全部咽下 结果判断：一级为正常 二级为可疑 三级以上为异常 二级和三级，原则上需要做V-VST(容积-粘度）试验 病情观察 1、神志、瞳孔、生命体征变化 2、有无突然失语、肢体偏瘫、意识障碍 3、抗栓抗凝治疗期间有无出血倾向，如口腔黏膜、牙龈和 皮下出血及血尿、黑便 等 4、观察全身情况，有无栓子脱落引起的栓塞症状 护理措施 1、用药：抗血小板凝集、改善脑循环、抗感染、止咳化痰等治疗，并观察用药后的反应 （1）静脉应用抗血管药物时，应用泵控制速度，并注意血压变化 （2）用抗凝、溶栓药物时注意有无出血倾向如口腔黏膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等及偏瘫或原症状加重 2、对症处理：吸氧，床边备好急救设备，发生病情变化及时配合医生抢救 3、风险评估：予跌倒/坠床、压疮、疼痛、DVT等风险评估，实施预防措施 4、饮食：鼓励多饮水，以低盐低脂低胆固醇、高维生素为主，忌辛辣刺激食物，禁烟酒；有无吞咽困难，饮水呛咳予流质或半流质。昏迷患者给予鼻饲流质 5、卧位：协助安置功能位，保持关节功能位 6、活动与休息：每2小时翻身1次，偏瘫肢体保持肢体功能位置，早期、持续进行有效功能锻炼防止肢体废用 7、生活照料：根据自理能力给予相应生活 照料，做好皮肤、口腔、会阴部等基础护理 病例分析 患者2634床，武传根 男,82岁，已婚，离退休，患者一周余前无明显诱因下出现右侧肢体无力，右手持物不稳，活动不灵活，行走时右下肢拖拽，无头晕头痛，无恶心呕吐，无言语不清，无吞咽困难，无饮水呛咳，当时患者未重视，未就诊，至今患者症状稍有加重，遂至本院就诊，考虑“脑梗塞”收治入院