陈良华-心房扑动的射频消融.pptVIP

心房扑动的射频消融 山东省立医院心内科 陈良华 心房扑动分类 根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环－下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依赖性房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑） 典型房扑的消融成功率高（90％），根据其折返环的运行方向，又可分为： 右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波倒置，V1导联F波直立，频率多在250～350bpm 右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波直立，V1导联F波倒置，频率多在300～450bpm 心房扑动分类 不典型房扑无固定的折返环路，或折返环围绕三尖瓣环之外的解剖或功能障碍区运行，其扑动波可呈多种形态。在常规标测系统下进行不典型房扑消融的成功率较低，常需要新型三维标测系统 三尖瓣环-下腔静脉峡部边界 峡部是大折返性房扑折返环的必要组成部分，因此又称为峡部依赖性房扑 三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡部边界 三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消融最重要的径线 消融方法 消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融，仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞 LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V），RAO透视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位） 自三尖瓣环至下腔静脉口之间每3-5mm为一个消融靶点，每一点消融30-60秒 可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦口内起搏时放电，最好采用温控消融 消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60秒，然后验证峡部的双向传导性 操作技术及导管选择 Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不稳定的病例提高成功率有帮助 RAO30°和LAO45°投照体位相结合，LAO45°主要意义是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断电极是否贴靠于间隔，RAO30°可精确指导移动消融电极，准确判断每个消融点之间的距离 消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范围大，可能有助于提高消融效率 冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难病例提高成功率有帮助 消融终点 以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能以此为消融终点 以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点 判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导 消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期（≥100ms）的双心房电位亦是有效终点 区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡部两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡部存在缓慢的传导。区别的方法是分析起搏时峡部对侧局部A波形态是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传导，而不是完全双向阻滞 成功率：90％以上；复发率10%左右 典型心房扑动右房内激动传导示意图 起搏冠状静脉窦时心房激动顺序 起搏低右房时心房激动顺序 峡部单向阻滞 消融并发症 房扑消融发生III°AVB并发症的主要原因是在间隔部位消融 间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部消融，RAO30°透视时误把贴靠于间隔部位的消融电极认为是贴靠于三尖瓣环6～7点，左前斜位透视易鉴别之；另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静脉口之间的径线，该径线消融和消融改良房室结一样有导致III°AVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导阻滞，而自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间（所谓间隔峡部）的径线消融因有导致III°AVB的风险而不宜轻易选择。因此不在冠状静脉窦口之上间隔（间隔峡部）部位消融 房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(1) 心房扑动的射频消融实践(2) 心房扑动的射频消融实践(2) 心房扑动的射频消融实践(2) 心房扑动的射频消融实践(2) 心房扑动的射频消融实践(3) 心房扑动的射频消融实践(3) 心房扑动的射频消融实践(3)