心脏术后早期常规处理.doc

心脏术后早期常规处理 术后早期心血管系统的处理 循环系统的稳定是保证其他脏器功能的前提。术后的首要问题是维持心血管功能正常，维持正常的心排出量及合适的血管张力，保证各重要脏器的血供。 （1）血容量：体外循环后体内以血容量不足最为常见。先心病患儿对于血容量变化较为敏感，术后补充血容量更应严密监测，避免补液过多，过快，造成心脏负荷过重。 1、血容量不足的主要原因：a：手术失血，包括术中术后失血；b：低温体外循环引起毛细血管渗透性改变，体液分布异常，有效血容量减少；c：术中术后失血未得到及时补充；d：术中术后大量利尿，可引起或加重血容量不足；e：体外循环对红细胞的破坏，体内网状内皮系统清除功能异常红细胞，使血容量减少。 2、血容量不足的评估：病人进入监护病房后，主要根据中心静脉压、左房压（肺毛细血管嵌压）、动脉压、血细胞比容来判断血容量。术后24小时内通过左房测压管或Swan-Ganz导管，密切监测上述指标，要进行相应评价与处理。 3、血容量不足的处理：补充机血或库血，体外循环停机后，如人工心肺机内仍有剩余机血，可将剩余机血装入无菌瓶内，再输入体内。库血以3天内为宜，大量输血时应将库血加热，避免病人体温下降。 4、自体血的应用：自体血的应用包括自体库血回输和术中术后自体血回输。为减少库血的应用，避免输血的并发症，自体血回输可在鱼精蛋白中和肝素后输注，不仅可有效的补充血容量同时补充凝血因子，有利于减少术后渗血。目前，在发达国家心血管手术时，均备有血液净化装置，手术时的出血均经过净化回输给病人，甚至术后24小时胸腔与纵隔引流瓶的出血也经净化回输给病人。 5、成分输血：按照血常规检查的结果，可有针对性的选择红细胞、血浆或血小板，如血细胞比容低，血容量不足，则补充红细胞悬液即可，如血细胞比容达到要求，仍血容量不足，可单纯补充血浆或白蛋白。 6、补充白蛋白：血浆白蛋白可提高胶体渗透压，减轻组织间质水肿，提高血管内的血容量，改善脏器功能及利尿作用。对于体外循环早期，由于手术创伤引起的全身炎性反应，血管内皮间隙因炎症作用而扩大，从而可使部分低分子蛋白渗出，加重组织水肿，所以对白蛋白的应用时机尚有不同的看法。一般认为，如非特别急需，以体外循环结束后4-6小时，全身炎性反应呈消退去世后再应用为佳。 体外循环心脏直视手术后病人，血容量不足，通常是全血丧失引起，以补充全血为主，血细胞比容达0.35以上，则可补充白蛋白或晶体。如生化检查结果未有明显提示晶体渗透压过高，则尽量减少水分的输入，以补充胶体为主。输血、输液速度视病情而定，如血容量严重不足，可于30分钟内快速输注200-400ml，必要时速度可以更快，甚至加压输血，待血压稳定后再缓慢补充。但必须注意，对心功能欠佳病人，在应用强心药物同时，缓慢补充血容量。在紧急情况下，如暂无备用的胶体或合适晶体，可改变病人体位，以增加回心循环血量，如抬高双下肢或轻压腹部，亦可暂时弥补循环血量不足。 （2）心功能支持：无论是先天性心脏病或后天性心脏病的病人，手术、麻醉和监护医生，术前必须了解病人心功能状态，预测术中与术后心功能可能发生的变化，并根据术后监测指标进一步评估心功能状况，适当的应用辅助药物。应该明确，并非所有心脏术后病人均需正性肌力药物。如血容量补充满意，中心静脉压及左房压偏高，动脉压偏低时，提示有心功 能不全，需药物支持。如有Swan-Ganz导管可直接测得心排量，依据心导管数据，决定用药情况。 常用的正性肌力药物有以下几种： 1、多巴胺：为术后首选的正性肌力药物。该药具有直接激动β受体和α受体及多巴胺受体的作用，应用剂量不同，作用效果亦不同。小剂量为2-5ug/(kg.min)，对心脏为正性肌力作用，使肾脏、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张；中等剂量为5-10 ug/(kg.min)，可以明显增强心肌收缩力，同时使皮肤、黏膜等外周血管产生轻度收缩；大剂量10 ug/(kg.min)应用时，正性肌力作用无明显增加，血管收缩作用更明显。临床安全剂量为10 ug/(kg.min)。长海医院配方是将多巴胺60mg加入20ml生理盐水，根据病人体重，调整要求输注量，利用微泵输注剂量较为恒定。(或者按公式：多巴胺用量体重*3mg配成50ml即配成1ug/(Kg.ml))。 2、多巴酚丁胺：为β1受体选择性激动剂，加强心肌收缩力，增加心排出量，无增加心率及血管收缩的不良反应。剂量、用法、配方与多巴胺相同，一般同多巴胺联合应用，二者有协同作用。 3、肾上腺素：可兴奋α和β受体，表现为强烈、快速、短暂的α型和β型效应，为心脏术后的二线强心药，在应用多巴胺达10 ug/(kg.min)时，病人循环不能仍维持稳定，可选择应用肾上腺素，应用剂量为0.01-0.05 ug/(kg.min)，通常最大剂量不超过0.1 ug/(kg.mi