2017版格列卫ML再次申请表.pdf

中 华 慈 善 总 会 格列卫患者援助项目再次申请表 慢性髓性白血病（CML） 患者姓名： 填表日期： 患者申请资料邮寄清单 1、 《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 （1 份） 2、 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1份） （注：未成年患者需要提供本人身份证（户口本）复印件，及患者父母身份证复印件） 3、 近半年内外周血检查报告单或分子生物学检查报告单或细胞遗传学检查报告单复印件， 及近半年服用格列卫病历记录复印件（1份） 4、 购买格列卫凭证： 格列卫药品不报销：购药发票原件及购药清单原件或处方签原件 格列卫药品报销：原始购药发票复印件加盖报销单位公章，购药清单复印件或处方签 复印件 ，医疗保险结算单原件。 特别说明： 1、本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。 2、 本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认 真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若 没有填写“无”）。本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不 符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公室不予以受理。 3、 因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办具体通知为准。 01 中华慈善总会格列卫患者援助项目 患者告知书 （请逐条仔细阅读后，在患者知情同意书上签字） 亲爱的患者： 中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目， 为帮助申请人顺利得到援助，特作如下公告： 申请条件及援助模式： 1、申请条件 医学条件：3周岁以上的患者，患者本人（18岁以下患者监护人）知晓患者患CML，经本项目注册医生 （项目医务志愿者）医学评估符合格列卫在中国的药品适应症，并能从格列卫继续治疗中获益。 经济条件：低保患者以及经济上无法持续承担格列卫药品费用的中国大陆患者。 2、援助模式 共助计划：以每格列卫治疗年（12个月）为周期，患者提供前3个月格列卫药品凭证，经项目审批通过后 援助后9个月格列卫药品。（注：每个月按照30天计算） 一期计划：对符合病前低保的患者，经项目审批通过后进行全免援助。 患者申请材料由中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室审核，不符合条件的患者不能得到项目援助。 中华慈善总会格列卫患者援助项目因援助药品数量有限，满足上述条件的患者并不等于一定得到援助。 项目要求： 患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者，将彻底失去受助资格。 患者及家属须积极配合项目办公室审批，保证与项目办公室通讯联络通畅。主动拨打项目热线电话咨询、主 动登陆项目网站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担责任。 受助患者须每月亲自按时到指定发药点领取援助药品且只能领取1个月援助药品。受助患者须严格遵守中华慈 善总会格列卫患者援助项目的规定，援助药品只用于受助患者本人，且能够遵医嘱用药。如有任何违反项目援助 规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将取消受助资格。 项目注册医生评估暂停使用格列卫的患者或因自身原因不能按时领药的患者，请患者或直系亲属及时与中华 慈善总会格列卫患者援助项目办公室联系说明情况。超过2个月未按时领药并且不主动向项目办公室做任何说 明的患者将视作自动放弃受助资格。 患者及家属经济状况和低保情况如有变化，需及时告知项目办公室。项目办公室定期对受助患者进行医学和 经济抽查，请患者妥善保存检查报告原件等相关材料。如未告知或不配合抽查或抽查结果不合格，将取消患者 受助资格。 本项目按周期实施，项目每个实施周期结束后患者需重新申请项目援助。 本项目为慈善项目，本项目工作人员和注册医生不得对患者及家属收取任何费用。如发现上述行为，请立即 举报。如患者及家属有向上述人员行贿的行为，患者将失去获得受助的机会。 无论因任何原因停止服用援助药品或退出援助项目时，中华慈善总会要求您将未使用过的格列卫药品及空包 装全部退回项目办公室。 患者及家属不得将援助药品出售或转赠他人，一经发