ERCP诊治指南(2018版)解读讲义教材.ppt

5.胆总管结石的诊断 胆总管结石的临床诊断流程 6.病例选择 6.病例选择 --- 推荐意见 单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑ERCP/ EST胆管取石 合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜） 原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗 急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早（72 h）行紧急ERCP，轻型可先行保守治疗 肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风险和技术难度，建议由有经验的单位/操作者实施 7.常规操作 7.1 乳头括约肌切开（EST） 器械:拉式弓形刀，保留导丝 电流:纯切、混合或脉冲模式 方向:胆道轴线（11~12点） 速度:缓缓匀速，避免“原地不动”或“拉链式” 长度:以便于结石取出为原则 7.常规操作 7.2 乳头气囊扩张（EPBD） 气囊大小-- 结石、胆管 注射稀释的造影剂 压力表逐级加压 松弛角扭、抬钳器 透视--狭窄环消失/预定口径 大气囊扩张之前可先行小切开 年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕II式术后患者等，建议采用EPBD取石 为什么EST+EPBD? 胆管开口的“瓶颈” 胆管方向“裂开” 减少胰管开口损伤 减少术后胰腺炎 7.常规操作 7.3 取石 Dormia取石网篮和球形气囊 “三步曲”:down-进镜-右旋 “先下后上”,“先小后大” 避免一次套取过多 避免将结石推入肝内 7.常规操作 7.4 支架治疗 用于难以清除的胆管结石病例,又不适于手术者 7.常规操作 7.4 预防性胰管支架的应用 乳头插管困难者 多次胰腺显影 乳头预切开(涉开口) 胰管括约肌切开 胰管细胞刷检查 乳头气囊扩张(无EST) 乳头切除术 8.困难情况的处理 推荐意见 Pre-cut应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用。 乳头插管困难时的操作流程 8.困难情况的处理 大结石的处理 机械碎石是最常用的有效方法 经口胆道镜下激光/EHL碎石可选择性用于嵌顿结石 体外震波碎石用于巨大结石/其他方法失败的病例 溶石治疗目前不推荐 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治 The role of ERCP in patients with Benign or malignant strictures 9.胆管狭窄的ERCP诊断 腹痛、发热、黄疸 一线检查 胆管造影 细胞刷/活检 胆道镜/活检 腔内超声 “肿瘤血管”,附壁结节, 肿物 结构破坏, 肿物, 血管侵润, LN 阳性率30-70%, DIA, FISH ERCP操作者应采用各种方法，尽可能明确胆管狭窄的性质与范围，为进一步治疗提供依据。 10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD) 临时性引流（术前短期引流） 试验性引流（引流区域小） 过渡性引流（治疗方案未确立） 胆道感染（合并化脓性胆管炎） 胆道出血（癌栓伴出血） 减压引流（严重胆漏） 10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD) 严重食道静脉曲张 贲门撕裂 老人/小儿 咽喉过度敏感者 10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 10.2 塑料支架引流(ERBD) 无法根治恶性狭窄的姑息性引流 良性狭窄的(多)支架支撑 不宜/不适鼻胆管引流者 总引流区域应超过全肝的30% 肝内2级以上分支受侵,引流范围极有限者慎用 10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 10.3自膨式金属胆道支架(SEMS,EMBE) 不能根治性切除的恶性胆管梗阻 引流胆系较丰富（≥40%） 预计存活期 3~6月 经济条件许可 良性狭窄/性质尚未确定者 癌栓型/ 腔内侵润型肿瘤 高位肝内胆管梗阻 10.胆管狭窄的常用方法—推荐意见 ENBD建议作为临时性引流措施，一般使用不宜超过1月，否则应改用其他内引流方式 塑料支架的平均通畅期在3-4月左右,一旦发生支架失效，应考虑及时更换，有条件者也可每3个月左右定期更换 覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流 11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗 11.1 总体原则 ERCP是姑息性胆管引流的首选方法 不具备ERCP条件、操作失败、或內镜治疗效果不佳时应考虑采用PTCD 手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要 胆管恶性狭窄的治疗需要多学科协同完成 11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理 置管困难 引流不完全 感染性并发症高 11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理 明确诊断