《脑梗死之抗凝治疗解读》.ppt

血栓/栓塞是脑梗塞的主要原因 抗凝治疗的历史 AHA急性缺血性卒中的早期治疗指南2013版 脑梗塞急性期治疗策略（指南推荐） 急性期抗凝治疗临床试验 FISS研究—亚裔急性脑梗塞抗凝治疗 急性期抗凝治疗临床试验 FISS-tris研究—亚裔急性脑梗塞抗凝治疗 低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识2005 1、临床上对房颤、频繁发作TIA，或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。 2、 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。 3、对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。 4、 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。 2010中国急性缺血性卒中指南推荐 (1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据) 。 (2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据) 。 (3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐，B级证据) 。 非瓣膜病房颤脑栓塞的抗栓治疗 房颤心房内血流缓慢，与静脉内血栓类型相同，因此房颤血栓栓塞的预防应该以抗凝药物为适宜 房颤并栓塞性脑卒中抗凝治疗的目的： ①防止血栓蔓延 ②防止心脏新的栓子生成 房颤并栓塞性脑卒中急性期4.5h以内静脉溶栓 目前抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、 比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 Xa因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、 Apixaban（阿哌沙班 ） 我们将分为六个问题对指南更新内容进行阐述：卒中风险评估、 出血风险评估、 抗凝策略和选择、 不同抗凝药物评价、 抗凝药物的监测、 特殊患者的抗凝治疗。我们看一下卒中风险的评估。 * 房颤患者出血风险评估的标准有三种，即HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA。其中HAS-BLED评分中的危险因素包括高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，联用药物/酒精。 * 所以，HAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐，这是因为： 和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实 * * 我们将分为六个问题对指南更新内容进行阐述：卒中风险评估、 出血风险评估、 抗凝策略和选择、 不同抗凝药物评价、 抗凝药物的监测、 特殊患者的抗凝治疗。我们看一下卒中风险的评估。 * 我们将分为六个问题对指南更新内容进行阐述：卒中风险评估、 出血风险评估、 抗凝策略和选择、 不同抗凝药物评价、 抗凝药物的监测、 特殊患者的抗凝治疗。我们看一下卒中风险的评估。 * 房颤可分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。瓣膜性房颤首选维生素K拮抗剂进行治疗，非瓣膜性房颤65岁和孤立性房颤患者，包括女性则不进行抗栓治疗。CHA2DS2-VASc 评分大于或等于1分的患者应在评估出血风险后选择抗凝药物，且新型抗凝药物优先于维生素K拮抗剂。 * ACCP 2012 房颤指南推荐CHADS2≥2分的患者应用口服抗凝药进行治疗，优先于不进行抗栓治疗(1A)，阿司匹林(1B)，或阿司匹林+氯吡格雷(1B) 对于CHADS2=1分的患者口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1B)，阿司匹林(2B)，或阿司匹林+氯吡格雷(2B)， CHADS2=0分的患者可选择抗栓治疗或阿司匹林(2B)，但优先选择不用药。对于不适合服用口服抗凝药的患者，可选择阿司匹林+氯吡格雷(1B)。 * 加拿大房颤指南则进一步将CHADS2=0的患者进一步进行细分，其实这也结合了CHA2DS2-VASc评分的危险因素，认为在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄65岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险，故这些患者推荐应用口服抗凝药进行治疗。 * 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012推荐CHADS2评分≥2时选择口服抗凝药，1分时可选择口服抗凝药和阿司匹林，但优先选择口服抗凝药，且明确指出： 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷 * 我们将分为六个问题对指南更新内容进行阐述：卒中风险评估、 出血风险评估、 抗凝策略和选择、 不同抗凝药物评价、 抗凝药物的监测、 特殊患者的抗凝治疗。我们看一下卒中风险的评估。