CCB在肾脏保护中的作用1培训讲学.ppt

应正确评价CCB在肾脏保护中的地位和价值 CCB降压作用良好 临床肾病中几乎每天使用 哪些问题已较明确？ 哪些问题还需进一步关注？ CCB在肾性高血压治疗中已拥有明确的优势 严格控制血压 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险 可与多种降压药联用 无绝对禁忌症，适合伴各种危险因素的肾病患者 长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识 长效CCB 降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位 长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一 Chinese General Practice, 2006. 20. 肾病相关高血压降压药选择 尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物 一般推荐ACEI或ARB联合CCB用药 存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应该选用CCB 《长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识》 降压药种类 血脂 血糖 血尿酸 利尿药 ↑ ↑ ↑ 血管紧张素转换酶抑制剂 ↓ ↓ – 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 – – ↓ β受体阻滞剂 ↑ ↑ – α受体阻滞剂 ↓ ↓ – 钙离子拮抗剂 – – – CCB应用中需要关注的几个问题 CCB降压同时是否也可延缓肾病进展？ CCB对蛋白尿影响如何？ CCB与ACEI/ARB的关系？ CCB是否能被透析清除？ 抑制N-型Ca2+通道，更多保护肾脏 Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353. 通常的观点 CCB主要扩张入球小动脉→肾小球压力↑→对肾小球产生不利影响 新证据(2007年发表) 不同CCB对出、入球小动脉的作用不同，取决于CCB作用的Ca2+通道亚型 氨氯地平 氨氯地平 氨氯地平 出球小动脉 肾小球压力 入球小动脉 肾小球压力 滤过 滤过 硝苯地平 出球小动脉 L-型Ca2+通道 N-型Ca2+通道 仅作用于L-型Ca2+通道 主要扩张入球小动脉 增加肾小球囊内压，滤过增多 同时作用于L,N-型Ca2+通道 均衡扩张出、入球小动脉 对肾小球囊内压影响较小， 改善高滤过状态，保护肾功能 氨氯地平 硝苯地平 入球小动脉 Koichi Hayashi ,et al. Circ Res. 2007;100:342-353. 同时阻断L、N-型Ca2+通道 氨氯地平对肾小球囊内压影响较小，保护肾功能 N-型Ca2+通道的分布 Bioorg. Med. Chem. Lett. 16 (2006) 798–802 ·大量分布于交感神经末梢 ·在调控交感神经活性中发挥重要作用 ·N-型Ca2+通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺素释放 Ca2+通道亚型 二氢吡啶类CCB的主要作用位点 阻断后产生降压疗效 阻断后调控交感神经活性 阻断去甲肾上腺素 氨氯地平同时阻断L/N型钙通道 氨氯地平 双通道阻滞 1. Hayashi K, et al. Circ Res. 2007 ;100(3):342-53 .2. Yamamoto T,et al.Bioorg Med Chem Lett. 2006;16(4):798-802. 3. Nap A,et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18:309–319. 4. Furukawa T,et al.Br J Pharmacol. 1997;121(6):1136-40. Beautiful研究：心率70次/分显著增加心血管事件发生率 研究证实：心率增加使心脑血管事件风险增大 Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21 心血管事件风险增幅 34% 53% 46% 心血管死亡 心衰入院 心梗入院 冠脉成形术 38% 0 10 20 30 40 50 60 随机对照研究 通过使用Cox比例风险模型分析心率≥70bpm(2693例)和心率70 bpm(2745例)的两组患者静息心率与心血管结局的关系 L/N氨氯地平L/N双通道阻滞 络活喜?L/N双通道阻滞作用小结 更多心肾获益 不兴奋交感神经，不增加心率， 抑制N-通道，更多保护肾脏 氨氯地平保护肾脏，全程延缓eGFR下降 Mahboob Rahman et al. Arch Intern Med. 2005;165:936-946. eGFR水平 (mL/min/1.73m2) * * 60 55 50 45 40 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 基线eGFR60mL/min/1.73 m2患者 * p0.001 vs. 氯噻酮 ** p=0.001 vs. 氯噻酮 6年(n=834) 基线 (n=5662) 1年(n=3583)