护理部不良事 件讨论(鱼骨图、柏拉图模板)-Microsoft-Word-文档.docVIP

PAGE PAGE 1/8 医院 年第季度护理不良事件讨论、分析、反馈记录 （鱼骨图、柏拉图） 组织讨论部门： 时间： 年月日 主持人： 参加人员： 一、年第季度护理不良事件讨论 护理部主任： 本季度共发生不良事件6例，现在我们组织讨论分析， 提出整改建议，以防此类事件再次发生。 讨论记录： 二、2015年第三季度护理不良事件分析总结 1. 2015年第三季度共接到科室主动上报不良事件6例，应用管理工具制作柏拉图如下： 2015年第三季度不良事件统计分析柏拉图 2. 按照80/20原则，本季度最重要的不良事件为药物不良反应和院内压疮，根据护理部三级质控组讨论结果绘制原因分析型及对策型鱼骨图如下： 药物不良反应原因型特征鱼骨图 材料 材料 药品质量 输液器潜在 质量问题 无菌操作不严格 用药前评估 过敏史不到位 对药品质量 把关不严 输液滴速不当 巡视不及时 患者体质差 患者精神紧张 观察不到位 责任心不强 药物不良事件 工作流程 工作人员 病人 根据药物种类和病情控制滴速药物知识指导缓解紧张情绪及时巡视工作人员药物不良反应对策型特征鱼骨图 根据药物种类和病情控制滴速 药物知识指导 缓解紧张情绪 及时巡视 工作人员 输液前认真检查输液器具严把药品质量关用药前评估过敏史严格无菌操作材料工作流程 输液前认真检查输液器具 严把药品质量关 用药前评估过敏史 严格无菌操作 材料 工作流程 病人 病人 不良事件压疮原因型特征鱼骨图 材料 材料 未预见性使用防 褥疮气垫床 风险评估不到位 基础护理落实不到位 未及时翻身 床铺不整，不洁 防范措施不到位 体质差、年老体弱 不能自行翻身 预见性差 责任心不强 不良事件压疮 工作流程 工作人员 病人 不良事件压疮对策型特征鱼骨图 依据病情合理饮食，增加营养及时翻身保持床铺整洁病人 依据病情合理饮食，增加营养 及时翻身 保持床铺整洁 病人 落实基础护理，材料正确风险评估必要时用红外线烤灯及时使用防褥疮气垫床工作流程工作人员 落实基础护理， 材料 正确风险评估 必要时用红外线烤灯 及时使用防 褥疮气垫床 工作流程 工作人员 3. 本季度共有5个科室主动上报护理不良事件，其余科室未上报。究其原因，可能是：（1）科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报；（2）护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象；（3）科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。护理部会加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。 护理部