《咳嗽的诊断与治疗指南(2015年)》.pptVIP

* * 2015版指南新增了慢性咳嗽的少见原因，如：上气道疾病——会咽发育不全、纵膈疾病——心包囊肿等等。 * * * EB诊断 慢性咳嗽，多为刺激性干咳 X线胸片正常 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常 痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5% 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效 EB治疗 吸入糖皮质激素8w以上 短期口服强的松3-6d 胃-食管反流性咳嗽(GERC) 特殊类型的GERD 以慢性咳嗽为突出表现 又称为反流性咳嗽综合征 慢性咳嗽的常见病因 胃-食管反流性咳嗽(GERC) 咳嗽特点： 多为干咳 咳嗽白天出现，入睡后消失 进食时或餐后加重 平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发 可伴反酸、烧心、胸痛和声音嘶哑 GERC诊断标准 慢性咳嗽，以白天为主，伴或不伴有反酸或烧心。可有咽喉炎体征 24h食管pH监测或多通道联合阻抗-pH监测DeMeester积分≧12.72，和/或SAP≧80% 抗反流治疗后咳嗽明显缓解或消失 MII-pH 胃-食管反流性咳嗽(GERC) 治疗目标： 减少反流时间和频率 消除刺激胃内容物反流因素 改善症状 胃-食管反流性咳嗽(GERC) 治疗措施： 调整生活方式：高蛋白、低脂饮食，睡前2-3h禁食、禁饮，不吃酸性饮料或食物，减轻体重、戒烟、戒咖啡 抗酸剂和胃肠道动力药物：首选PPI， 至少2周判断效果，疗程3月以上 难治性GERC：巴氯芬，加巴喷丁 仍无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术 变应性咳嗽（AC） 临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。 慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的可能(2C)。 变应性咳嗽（AC）临床表现 刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。 通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。 变应性咳嗽（AC）诊断标准 (1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 (2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。 (3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。 (4)具有下列指征之一： ①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。 ②变应原皮试阳性。 ③血清总IgE或特异性IgE增高。 (5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。 变应性咳嗽（AC）治疗 糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。 吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3～5 d)(2C) 其它慢性咳嗽病因 慢性支气管炎 支气管扩张症 气管-支气管结核 药物性咳嗽（尤其ACEI相关咳嗽）慢性咳嗽占1.7-12% 支气管肺癌 心理性咳嗽 心理性咳嗽(psychologic cough) 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。儿童相对常见。 在精神疾病分类中，没有心理性疾病分类的诊断名词，发病机制可能不是单一的心理因素，而与中枢调节紊乱有关，因此称之为中枢性咳嗽可能更为合理。 心理性咳嗽典型表现 日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽，临床应予以重视。 目前心理性咳嗽的诊断系排它性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断。 对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益（2B）。可以短期应用止咳药物辅助治疗。 对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。 儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。 喉癌、会厌发育不全、扁桃体肿大、悬雍垂过长、OSA等 气管支气管软化症、复发性软骨炎、气管狭窄、气管憩室、支气管异物等 肺间质纤维化、淋巴管肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症等 颈椎病、肝海绵状血管瘤、乳糜泻、外耳道耵聍、胸膜子宫内膜异位症等 心包囊肿、胸腺瘤、心律失常及左心功能不全、食管肿瘤、霍奇金淋巴瘤等 上气道疾病 其他 气管疾病 肺部疾病 纵膈疾病 慢性咳嗽少见原因 少见病因 不明原因慢性咳嗽，慢性咳嗽高敏综合征（CHS） 多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断并在针对性治疗后咳嗽可缓解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法明确。既往将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽，又称为特发性咳嗽。 不明原因慢性咳嗽的诊断原则 必须经过系统的慢性咳嗽病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，针对慢性咳嗽病因治疗无效的情况下，方可考虑不明原因慢性咳嗽。 这类患者以中年女性多见，常以上呼吸道感染作为起病的首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、