COPD合并肺曲霉菌病讲解材料.ppt

半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦； 新生儿和儿童（双歧杆菌定植、食用乳制品）； 血液透析； 自身免疫性肝炎等； 食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。 BALF中GM检测优于血清 Wouter Meersseman, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 27-34, 2008 IPFI的分级诊断 COPD合并IPA的诊断 P.Bulpa,et al. Eur Respir J 2007;30:782-800 肺曲霉菌病的分型 支气管肺曲霉菌病 寄生性曲霉菌病：肺曲霉菌球 过敏性支气管肺曲霉菌病：ABPA 侵袭性肺曲霉菌病：半侵袭性（慢性坏死性肺曲霉菌病、慢性坏死性支气管炎）、侵袭性（IPA：气道侵袭性和血管侵袭性） 肺曲霉重叠综合征： COPD合并肺曲霉菌病的诊治 仁济医院呼吸科 霉菌：条件致病菌、多细胞丝状真菌 宿主与曲霉相互作用 黏膜屏障与纤毛运动：防止真菌在气管支气管浸润，并破坏肺组织 巨噬细胞和中性粒细胞 破坏无性孢子 杀灭菌丝和芽孢 曲霉与宿主相互作用模式 IA:侵袭性曲霉菌病 ABPA：过敏性支气管肺曲霉菌病 侵袭性肺曲霉菌病（IPA）的危险因素 粒缺 非粒缺 COPD 激素使用 晚期肝病 慢性肾衰透析治疗 COPD合并IPA的危险因素 激素：长时间（ 3周）、大剂量（20mg）、ICS？ 流感、CMV感染 长期吸烟 应用广谱抗生素 营养不良 。。。。。 激素抑制巨噬细胞的吞噬 IPA高发于COPD患者疾病的终末期 COPD合并IPA的原因 有限的通气功能减少真菌孢子的清除 激素抑制巨噬细胞的吞噬 COPD合并IPA的流行病学 发病率:不详 曲霉菌导致死亡的患者中COPD占1.3% COPD合并IPA的死亡率72%-95% COPD合并IPA的发病逐年上升 COPD COPD合并IPA COPD合并曲霉菌定置 COPD合并IPA发病趋势 COPD合并曲霉菌定置发病趋势 Clini Microbiol Infect,2010 ,16, 870-877 COPD合并IPA生存率降低 Clini Microbiol Infect,2010 ,16, 870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x) COPD合并IPA的存活率 Clini Microbiol Infect,2010 ,16, 870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x) COPD合并IPA的临床表现 非特异性耐药菌肺炎 呼吸困难、气急加重 体温超过38°C 气道分泌物增加 持续的支气管痉挛，激素加量无效 胸痛、咯血少见 从症状至诊断：8.5天 影像学改变 渗出影和结节影是最常见的影像学改变 空气征和晕轮征少见 COPD合并IPA的影像学改变 CT影像学改变 气管镜 气管支气管炎表现 溃疡 结节 伪膜 斑块 PMATB镜下表现 微生物学和组织病理学检查 1. 合格的深部咳痰标本培养连续2次分离到霉菌。 2. 气管内吸引物、支气管肺泡灌洗液(BALF)或胸液分离到霉菌。 3. BALF 和(或) 血液G-test或曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan, GM)连续2次阳性。 4. 肺组织标本病理学检查在肉芽肿病变中见粗细较均匀、呈45°分叉、放射状分布的典型霉菌菌丝和(或)组织研碎培养分离到霉菌。 镜下曲霉菌（病理片） 镜下曲霉菌（痰涂片） Molecular marker G GM PCR G-Test(1,3-β-D葡聚糖) 1,3-β-D葡聚糖(1,3-β-D-glucan) 存在于大部分真菌，除外隐球菌和接合菌 是真菌细胞壁的成分 缺乏特异性，假阳性率高 受多因素影响 β-D-葡聚糖测试，呼吸样本不优于血液样本 假阳性：细菌感染也会升高 含葡聚糖的纱布 静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品； 　链球菌血症； 　操作者处理标本时存在污染； 　使用多糖类抗癌药物； 　放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液； 服用多粘菌素也可引起假阳性。 GM-Test(半乳甘露聚糖) 半乳甘露聚糖（galactomannan，GM） GM大部分存在于曲霉，是曲霉生长过程中释放的细胞壁多糖成分，还存在于青霉 GM抗原检测（ELISA法）的阳性敏感预计值为1ng/mL 可在临床征象出现之前提示诊断 抗原血症在发热、胸片阳性、HRCT阳性和首次痰培养阳性之前出现，中位时间分别为3.5天、8天、6天和9天 每周至少需进行两次检测 然而，其他研究并不支持这一结论 甚至有作者报道其敏感度低达29.4