湖南省血液透析质量控制及评分标准.doc

PAGE PAGE 1 湖南省血液透析质量控制及评分标准 湖南省血液透析质量控制中心 2004年12月 为进一步提高我省各级医院的血液透析质量,确保血液透析安全,促使血液透析专业人员牢固树立质量控制意识,我省血液透析质控中心参考我国上海、北京及欧美国家的血液透析管理的相关条例，结合我省的血液透析现状，特制定《湖南省血液透析质量控制及评分标准》。 第一部分 湖南省血液透析质量控制 医疗机构设立血液透析室或中心的条件 医疗机构开展血液透析应具备下述条件：① 原则上应在二级(含二级)以上的医院开展，其他医院经严格审查符合条件也可考虑；② 透析室或中心应设透析区、水处理区、治疗室、候诊室等；③ 血液透析专业人员包括医师、护士、技师应在三级甲等医院接受过不少于3个月的血液透析专业培训；④ 应有符合规范的血液透析机、反渗水处理系统及医疗抢救的基本设施；⑤ 必须建立健全并严格执行与血液透析有关的各项规章制度，如消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备保养及维修制度等。 血液透析室或中心场地要求 1、透析治疗区：① 透析治疗区应当达到 《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III 类环境。透析治疗区地面应使用防腐材料并设置地漏。② 有条件的血液透析室或中心应设置传染病透析治疗区或透析单元。③ 护士站设在便于观察和处理病情的地方。备有治疗车(内含血透操作必备物品及药品)、抢救车(内含必备抢救物品及药品)及抢救设备(如心电监护等)。 2、治疗室：治疗室应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的对III 类环境的要求。透析治疗过程中所需药品的配制应在治疗室内进行。备用的消毒物品，如缝合包、静脉切开包和无菌纱布等均应在治疗室内储存备用。 3、水处理区：① 水处理区面积及地面应符合相应设备要求。② 地面应进行防水处理并设置地漏，应维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件。③ 水处理系统自来水供给量和压力应满足设备的要求。 4、复用室： ① 复用室应与治疗室,水处理区和无菌操作的区域分开。② 复用室应保持通风以确保空气中化学制剂的溶度维持在无毒,无刺激的水平。充满化学制剂的透析器应尽可能放置在具有独立通风系统的区域。③ 复用室应位于反渗水的终点(持续环路系统重新流入之前)。④ 复用室的墙壁、地板和工作桌面应持久耐用,能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。⑤ 复用室不能存放消毒的医疗材料,溶液透析液,危险的化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂。⑥ 复用室应设有紧急眼部冲洗的龙头,确保复用工作人员一旦被化学物质飞溅损伤时能得到即刻有效地冲洗治疗。⑦ 每个病人使用的复用透析器须分开储存。⑧ 各透析复用单位须设立肝炎病毒阳性透析病人独立专用的复用区域。 5、工作人员和病人通道：① 工作人员和病人进入透析区的通道最好分别设置。② 工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进入透析治疗区和治疗室。③ 病人更换鞋和病号服（有条件的透析单位）进入接诊区后才能进入透析治疗区。 6、接诊区和病人休息室：① 病人更换拖鞋和病号服（有条件的透析单位）后在接诊区称量体重、测血压和脉搏等，由医务人员确定病人本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。② 病人休息室应与接诊区直接相通，并设有必要的服务设施。 7、污染区：① 清洁区应与污染区严格区分。② 污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者应分开存放，单独处理。③ 医疗废弃品包括使用过的透析器、管路、穿刺针、纱布、注射器、医用手套等。 8、工作人员办公室：可根据实际情况设置。 血液透析室或中心专业技术人员要求 1、专业人员上岗要求：从事血液透析专业人员（医师、护士和技术人员）应参加湖南省血液透析质量控制中心举办的专业培训并考试合格，取得上岗证书后方可上岗。 2、专业医师：血液透析室或中心原则上由一位副主任医师或以上职称专管负责，定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估病人的透析质量。根据血液透析规范化要求制定并实施透折中心的管理规程，向湖南省血液透析质量控制中心提供透析登记相关资料。血液透析室或中心的主治医师和/或经治医师，在血液透析岗位应相对固定。 3、专业护士： 血液透析室或中心应当配备护士长(或组长)和护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量等合理安排，以保证血液透析的正常进行和病人治疗的安全。护士长负责各项规章制度的执行；技术培训及操作规程的组织实施与监督；医疗用品的管理。护士应熟练掌握血液透析机及各种血管通路的操作；严格执行各项规章制度与操作规程；透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录。 4、技术员：有10台以上透析机的血液透析单位应至少配专职技术员一名；不足10台血液透析机的中心可由相关人员兼职。技术员需要具有中专以上学历，具