护理文书书写要,体温单,医嘱单填写.ppt

二.医嘱单 注意事项： 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）笔签名。 三、手术护理记录单 手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当及时完成，各项目填写完整、准确、无漏项、无错别字。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。 1、眉栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者 出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。 三、手术护理记录单 2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。 3、底栏：器械护士、巡回护士签名。 4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。 三、手术护理记录单 5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。 （1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。 （2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。 三、手术护理记录单 （3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。 （4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 6、术后交接：生命体征、皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。 四、病重（病危）患者护理记录 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。 包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。 记录原则：及时、准确、简要、完整、清晰、体现专科特点。 四、病重（病危）患者护理记录 1. 一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。手写护理记录单，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。电子病历一般项目自动生成。 2.首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面需要写日期和时间。 四、病重（病危）患者护理记录 3.在相应栏目内及时记录或录入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，只记录或录入数字。 4.及时准确、客观真实记录或录入患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救过程、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况、饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录或录入手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、生命体征、麻醉苏醒时间、切口包扎（压迫）及渗血情况、各种引流管是否通畅及引流液的颜色、性质和量，监护情况及其他病情变化。 四、病重（病危）患者护理记录 5.规范详细记录出入量 ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 ⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、渗出量、穿刺量、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 需严密控制液量还应把内生水和不显性失水的记录在内。 四、病重（病危）患者护理记录 ⑷根据排班情况夜班护士每24小时总结一次（8：00），并记录在体温单的相应栏内。 ⑸24小时总结的出入量需用红双线标识。 6、抢救记录按抢救时间顺序准确记录或录入患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。 7、护士应在记录后及时签名。 五、首次评估记录 1、新入院患者要填写入院评估单。要求入院评