急性踝关节伤与慢性踝关节不稳的治疗.pdfVIP

一 流行病学 急性踝关节扭伤是最常见的运动损伤，约占所有运动损伤的40%。据估计踝关节扭伤的发病 率可高达急诊室就诊患者的10%，每天每30000 人中就有1 例踝关节内翻损伤发生，每年约 200 万人发生内翻损伤。 踝关节扭伤可发生于很多运动中。在某些特定的运动中，踝关节损伤男女比例大致相同。高 发年龄为10～19 岁。占所有篮球运动损伤的45%，足球运动损伤的31%。占足球比赛因伤 缺阵时间的10%～15%。约1/3 的新兵在其4 年的服役期发生过需要就医的踝关节内翻损伤。 高达60%的患者出现外踝扭伤长期后遗症。急性踝关节扭伤的程度和慢性症状之间没有严格 的相关性。有趣的是，扭伤6 个月后是否存在后遗留症状，其最可靠预测因素为是否存在下 胫腓联合韧带损伤，而不是力学不稳。慢性踝关节不稳患者最常见的症状是肿胀、无力、明 显不稳和疼痛。 二 病因学 在踝关节的各组韧带中以外侧韧带损伤最多，多因在不平的路面上行走、跑步、跳跃或下楼 梯时，踝关节跖屈位，足突然内侧翻转，踝关节外侧韧带受到强烈的压力作用所致。由于暴 力大小不同其损伤程度也不同。韧带可发生部分断裂，完全断裂；韧带完全断裂合并胫距关 节脱位；及距跟关节外翻韧带断裂合并跗间关节脱位。外侧的三条韧带中以距腓前韧带损伤 最多见。严重者可合并外踝尖部骨质被撕脱。 三 解剖学 踝关节的韧带分为三组：胫腓联合韧带、外侧韧带和内侧韧带。胫腓联合韧带包括：下胫腓 前韧带( AITFL)、下胫腓后韧带( PITFI)、胫腓骨横韧带(TTFL)、胫腓骨间韧带(ITFL)。踝关节外 侧韧带复合体的组成有距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。距腓前韧带是踝外侧韧带复合 体中最弱的韧带，最常受损伤。三角韧带是踝关节的内侧副韧带。它分为两部分：浅层与深 层。 踝关节外侧由静力性和动力性两种限制结构提供稳定。静力性稳定因素包括踝关节的骨性结 构以及韧带，动力性结构为腓骨长、短肌腱。在踝关节抵抗旋转力方面，关节形状占30% 的作用，剩余70%的作用来自软组织。 距骨的形状前宽后窄，踝关节背伸时距骨前方嵌于踝穴内，提供了防止向外侧运动的骨性限 制。踝关节跖屈时，距骨最窄的部分位于踝穴内，致使骨性稳定性降低，增加了内翻损伤的 风险。 踝关节外侧副韧带包括：距腓前韧带(ATF)：起于外踝前缘，止于距骨体外侧面；跟腓韧带 (CFL)：起于外踝尖前方，止于跟骨的后外侧；距腓后韧带(PTFL)。 踝关节外侧面观。切取腓骨短肌腱的前半部分，保留腓骨肌上支持带。 踝关节中立位时，距腓前韧带平行于足的长轴。而踝关节跖屈时该韧带变为垂直，功能相当 于侧副韧带。跟腓韧带在背伸时紧张。跟腓韧带与距腓前韧带在功能上是一致的，很少单独 发生损伤。踝关节由背伸到跖屈全过程中，距腓前韧带是限制内翻的主要结构。 在外踝，腓骨肌腱行经腓骨肌上支持带下面的纤维骨性管道，在远端通过腓骨肌下支持带的 深面。腓骨肌上支持带与跟腓韧带走向平行。在前方，腓骨肌腱被固定在腓骨远侧后方的踝 后沟内。腓骨短肌腱止于第5 跖骨基底，腓骨长肌腱经过骰骨的下方止于第1 跖骨基底和内 侧楔状骨。腓骨长、短肌主要司足的外翻，其中腓骨短肌力量更大。腓骨肌动态稳定踝关节 和距下关节。 四 诊断 根据受伤史、症状及体征不难作出诊断。为了便于治疗应分清是单纯韧带损伤 （即韧带受过 度牵拉和发生部分纤维断裂），还是韧带发生完全断裂，甚至合并关节脱位。单纯韧带损伤 在检查时最显著的肿胀和疼痛区大都局限于外踝前下方，如将足内收或踝关节内翻，感到踝 外侧疼痛加重，X 线检查无阳性所见。若为韧带完全断裂，因此类损伤暴力较大，故局部肿 胀、疼痛皆较严重，在内翻踝关节时不仅疼痛加剧，且感到关节不稳，距骨有异常活动，严 重病例在外踝与距骨外侧可触到有沟状凹陷。 1、病史和体格检查 体格检查用来证实诊断，并排除其他相关损伤。慢性踝关节不稳患者会出现典型的疼痛、不 稳，或者二者同时出现。 患者会有典型的严重内翻扭伤病史或反复扭伤史。病史的一个关键性部分是，如果在两次扭 伤的间隔期出现疼痛，那么除了韧带不稳外，另外要高度怀疑有其他病变 （表12.2）。 2、临床表现 全面的踝关节体格检查包括以下方面： 检查踝关节上 （膝关节）、下关节 （距下关节） 下肢力线检查 踝关节活动范围 寻找最明显的压痛点 前抽屉试验、内翻应力试验 排除腓骨肌腱病变 踝关节本体感觉检查 压痛点的检查包括系统检查足踝的骨和软组织解剖结构，触诊如下部位： 距腓前韧带 距腓后韧带 跟腓韧带 下胫腓联合韧带 跟骰关节 胫后肌腱和腓骨肌腱 第5 跖骨基底部和干部 内、外踝 下肢力线检