2016年护理不良事 件总结分析.docVIP

2016年护理不良事件总结分析 2016年护理不良事件上报共10件，如下 序号 科别 患者姓名 性别 年龄 病案号 诊断 事件简要说明 发生时间 事件 分类 1 男 83 152977 肝癌 把别床药物给予输入 2、17 Ⅱ类 2 女 49 盆腔炎 药房发错药，未认真核对，给输入 4、10 Ⅱ类 3 女 60 163142 脑梗 院内发生压疮 4、29 Ⅰ类 4 女 74 104897 脑梗 患者自己离床活动，跌倒 8、3 Ⅰ类 5 男 89 44110 上呼吸道感染 输液后出现寒战 8、28 Ⅱ类 6 男 78 107758 脑梗 患者将留置胃管拔出 9、9 Ⅲ类 7 女 82 164917 脑梗 患者将留置胃管拔出 9、14 Ⅲ类 8 男 60 157626 消化道出血 高浓度液体外渗 10.9 Ⅱ类 9 男 72 165243 腹胀 高浓度液体外渗 10.11 Ⅱ类 10 男 64 147115 脑出血 院内发生压疮 11、3 Ⅰ类 一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1 护理不良事件分类构成 护理不良事件分类 所占例数 构成比（%） Ⅰ类缺陷 3 30% Ⅱ类缺陷 5 50% Ⅲ类缺陷 2 20% 合计 10 100% 2、事件原因构成： 表2 护理不良事件发生原因构成 不良事件发生原因 所占例数 构成比（%） 患者安全管理不到位 3 30% 执行核心制度不到位 6 60% 其他 1 10% 合计 10 100% 3、事件责任者构成: 表3 发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 责任护士工作年限 所占例数 构成比（%） 1-2年 1 10% 3-5年 6 60% 5年以上 3 30% 合计 10 100% 4、事件部门构成: 表4 发生护理不良事件科室分配构成比 责任部门 所占例数 构成比（%） 神经内科 3 10% 脑外科 1 10% 特诊科 1 10% 介入科 2 20% 综合科 2 20% 注射室 1 10% 合计 10 100% 5、事件发生时间分析： 发生事件事件 所占例数 构成比（%） 夜班 2 20% 一般工作时间 8 80% 合计 10 100% 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具