19.抗菌素相关性腹泻-北医三院杨雪松.pptVIP

抗生素相关性腹泻（Antibiotic associated diarrhea，AAD) 北医三院消化科 杨雪松 概述 AAD是由于接受抗生素治疗而引起的一系列严重程度不同、以腹泻为主要症状的肠道菌群失调症的总称。 抗生素相关性肠炎（ Antibiotic associated colitis, AAC) 艰难梭菌相关性腹泻（ Clostridium difficile associated diarrhea， CDAD） 伪膜性肠炎( Pseudomembranous colitis, PMC) 发生率5％-30％，因人群及抗生素种类而异 病因及发病机制 肠道正常菌群遭到破坏 胃肠蠕动加快 肠道黏膜损害 艰难梭菌（Clostridium difficile) 1977年Bartlett 、Gorge从PMC患者粪便中分离出艰难梭菌 专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌；产生两种毒素 肠毒素（毒素A）：粘膜上皮细胞的cAMP系统使水和盐分泌增加导致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血 细胞毒素（毒素B）：直接损伤肠壁细胞，引起炎症 芽孢存活时间长，少量即可致感染；易于传播 对低浓度的甲硝唑和万古霉素敏感，对头孢菌素耐药 AAD的危险因素 抗生素：几乎所有的抗生素均可导致AAD 广谱抗生素较窄谱易发（10-70倍） 林可霉素、氯洁霉素 人工合成青霉素头孢菌素 二、三代头孢菌素易发；喹诺酮类也可引起AAD 肠内高浓度的抗生素易发AAD 联合应用、疗程长，AAD发生率高 患者因素 高龄（≧60岁）、危重疾病、APACHE II评分高 住院时间长、免疫力低下（肿瘤化疗、移植、长期卧床） 血清中拮抗A毒素的IgG抗体水平低 医疗干预措施：机械通气、透析、肠内营养 药物：抗肠蠕动药物、抑酸剂等 其他：环境、医务人员手污染、电子直肠体温计 艰难梭菌相关腹泻（CDAD）的危险因素 应用抗菌药物：导致患者对难辨梭状芽胞杆菌易感 宿主接触产毒素的难辨梭状芽胞杆菌 难辨梭状芽胞杆菌的毒力、抗菌药物种类及使用时间或宿主的免疫反应 AAD的临床表现 分型： 单纯腹泻型、结肠炎型、出血性结肠炎型、伪膜性结肠炎型及暴发性结肠炎型 轻、中、重型和暴发型 主要症状：腹泻 不成形软便、水样便或粘液便，有特殊气味 大便次数2-20次/日 很少带血，1/4患者便潜血阳性 伴随症状：腹胀、腹痛、发热、厌食、精神不振 并发症：中毒性巨结肠、腹水、麻痹性肠梗阻 诊断 临床诊断：近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一: 发热≥38℃。 腹痛或腹部压痛、反跳痛。 周围血白细胞升高。 病原学诊断： 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。 如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜 细菌毒素测定证实。 说明：1．急性腹泻次数≥3次/24小时。2．应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。 CDAD的诊断标准 临床标准： 腹泻：≧6次/36h，水样便或不成形便； ≧3次/24h，不成形便，至少持续2天； ≧8次/48h不成形便 无其他已知原因的腹泻 实验室诊断： 观察到结肠伪膜 粪便中检测到毒素A或B 粪便培养产毒性艰难梭菌阳性 过去8周应用抗生素史，但非必需条件 口服甲硝唑或万古霉素治疗有效支持CDAD诊断 CDAD诊断方法的评价 治疗 停用相关抗生素 床旁隔离 抗难辨梭状芽胞杆菌治疗 甲硝唑：250－500mg，tid，7－14天，重症静点500mg，q6h； 万古霉素：适用于中－重度病人，125－500mg，qid，7－14天； 杆菌肽：25000u，qid，7－14天。多用于上述药无效或复发者。 褐霉素（furidic acid ）: 文献报道用褐霉素治疗PMC， 每天0.5-1.5g，症状缓解; 作用与万古霉素相近。 吸附难辨梭状芽胞杆菌毒素：消胆胺 扶植肠道正常菌群 抗休克与全身治疗 临床用药选择 甲硝唑 首选， 250-500mg， tid-qid; 7-14天，有效率95% p.o（轻、中度）； iv (重度) 小肠上段吸收。正常受试粪便中药物含量很低；结肠炎时，肠粘膜通透性增加，可经血流抵达结肠 万古霉素 首选口服用药（口服不易吸收，肠腔中药物浓度高，副作用少）； 125－500mg，qid; 7-14天；有效率95％－100% 适用于不能耐受甲硝唑或治疗失败、重症患者的治疗 微生态制剂 影响肠道局部吞噬细胞功能、增强免疫应答、影响致病菌在肠道定