常用护理诊及护理措施.docVIP

常用护理诊断名称 知识缺乏 心输出量减低 活动无耐力 有感染的危险 生活自理能力缺陷 体温过高 清理呼吸道无效 气体交换受损 组织灌注量改变 便秘 腹泻 有皮肤完整性受损的危险 疼痛 潜在的误吸 潜在的窒息 潜在失用综合症 有受伤的危险 体液不足 有体液不足的危险 体液过多 吞咽障碍 尿潴留 口腔粘膜异常 体温过低 躯体移动障碍 睡眠型态紊乱 营养失调 焦虑 恐惧 排尿异常 功能性尿失禁 反射性尿失禁 压迫性尿失禁 紧迫性尿失禁 完全性尿失禁 舒适度改变 语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量?? ①?监测并记录病人的进食量? ②?按医嘱使用能够增加病人食欲的药物? ③?根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划? ④?鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ?⑤?防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 体液不足? ①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 ?②记录出入量? ③?监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。? ④?密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘?? ①多吃含纤维素丰富的食物及水果? ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。? ③?鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。? ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤?病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥?交待可能会引起便秘的药物。? ⑦?指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ?⑧?向病人解释长期使用缓泻剂的后果。? ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 腹泻?? 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ?根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 ?观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 评估病人脱水体征。? ?注意消毒隔离，防止交叉感染。? ?提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。? ?按医嘱给病人用有关药物。 ?按医嘱给病人补足液体和热量。 ?告诉病人有可能导致腹泻的药物。? 指导病人良好卫生生活习惯。 尿失禁? ①评估尿失禁的原因?? ②促进排尿：?确保排尿时舒适而不受干扰。 ③?保持会阴部皮肤清洁干燥? ④?评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。? ⑤必要时，遵医嘱给予导尿。? ⑥心理护理:?向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心. 6、语言沟通障碍 和病人建立非语言的沟通信息。 ①利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 ②使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。 ③鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。 把信号灯放在病人手边。 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。 当病人有兴趣试沟通要耐心听。 每日进行非语言沟通训练。 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。? ⑼?鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。? ⑽用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。? ⑾?把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。? ⑿利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。 7、有废用综合征的危险 ?①帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。 ?②鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。 ?③维持常规的排便型态。 ?④预防压疮： ⑤进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。 ?8、躯体移动障碍 ?①指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。 （1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。 （2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。 ?②讲解活动的重要性。 ?③鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。 ?④卧床期间协助病人生活护理。 ?⑤鼓励适当使用辅助器材。 ?⑥勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。 ?⑦预防便秘? 9、吞咽障碍?? ①观