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康复医学科质量检查标准 检查部门： 时间： 质量标准 评估方法 问题反馈 1、成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结、每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析）；有能够显示持续改进效果的记录。 1. 查质量与管理小组材料，有无记录。 2、每月一次医疗质量自查（医疗质量、医疗制度、医疗安全、康复有效率≥90%、康复功能评定率98%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、平均住院日≤30天等）；对存在的问题有改进措施和意见。 查看有无医疗质量改进记录，有效率及评定率。 3、检查资料保管完好，疑难危重病例讨论本，死亡病例讨论本，医生、治疗师交接班本等，记录完好齐全。 有无上述记录本，记录是否不及时。 4、与康复医师沟通后制定每个患者的康复治疗计划，并定期进行效果评定。患者及家属知情同意，主动参与康复治疗。 有无康复治疗计划，有无定期评定。 5、有康复诊疗指南/规范，并严格执行。 有无康复诊疗指南、规范，有无记录。 6、开展早期临床相关科室康复治疗，有临床医师商定治疗方案的沟通记录。 有无相关科室会诊记录，康复病人评定单有无沟通内容。 7、严格按照医疗文件书写要求和质控标准书写病历，病历和诊疗记录书写合格率≥90。 现场抽查病历。 8、科室业务学习记录本、医疗不良事件记录本、医疗质量医疗安全检查记录本记录及时，建立危急值报告制度，及时处理，有相关记录。 查看记录本，有无漏记或记录不及时。 9、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程，能落实并有自查记录，病历记录完整率100%。 有无标准与流程，有无记录或记录不全。 10、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。 有无标准与程序，有无记录或记录不全。 11、有康复意外的紧急处理预案，相关人员熟悉预案，预防二次残疾。 有无应急预案及培训记录。 12、有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价 ；有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施；有康复医学科诊疗活动评价指标；有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 查项目评价、医疗安全管理制度、措施及预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 13、专人负责设备的管理维护，设备完好率≥90%；有定期检查记录。 有无应急预案及培训记录。设备处于正常备用状态，定期检查有无记录。 14、医疗废物分类、收集等管理符合流程。 医疗废物分类是否明确。 15、甲级病历率≥90% 查阅信息系统。 16、科室病历一级质控率100% 查看原始资料。 17、患者月平均复诊预约率≥60% 查看资料。 根本原因分析： 整改意见： 质控人员签字： 日期： 整改措施： 科室负责人签字： 日期： 改进评价： 科室负责人签字： 质控人员签字： 日期： 疼痛科质量检查评分标准 检查部门： 质量标准 评分 评估方法及内容 得分 1、检查资料保管完好，各种登记齐全；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。 10 查登记本和抽查原始资料，原始资料不全扣2分；查质量与管理小组材料，无记录扣4分，1处不合格扣0.5分。 2、由具备专业资质的医师、操作人员、维护人员授权持证上岗 ，有继续教育培训的监督记录。 8 上岗证一人过期扣2分；一人无上岗证扣2分；无记录扣2分。 3、为患者提供知情同意和个性化的疼痛知识的教育并有相关记录。 8 随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，记录不完善扣2分。 4、建立疼痛的评估、在评估制度与程序，记录评估结果。相关人员知晓岗位要求，有评价监管改进记录。 10 随机抽查病历及相关记录，无制度及记录各扣3分，记录不完整扣2分。 5、有疼痛治疗常见并发症的预防规范，有紧急处理 预案演练及记录，有科室的监管记录。 8 无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分。 6、有疼痛治疗风险防范程序文件，相关人员知晓率岗位职责，有监管及促销改进记录。 8 无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分。 7、规范书写疼