踝关节的稳定-科里交流3.ppt

踝关节的稳定性 内侧结构及相关损伤 解剖基础 内踝、三角韧带是稳定踝关节的关键 内侧结构损伤 跖区位、外旋、外翻牵拉三角韧带浅层、前结节骨折（占内踝骨折15-20%） 0°位（中立位）外旋、外翻损伤中部浅层、继之损伤深层 背屈位外翻、外旋损伤三角韧带后部（深层） 外侧结构及相关损伤 腓骨干纵轴与外踝呈向外开放15°角 腓骨承受体重1/6 腓骨或外踝如重叠移位→踝穴增宽 外踝骨折内固定角度变小→踝穴变窄 外踝骨折内固定 钢板应塑形，保持15°角 避免坚强轴向髓内固定，以防角度变 小，必要时斜形固定 后侧结构及相关损伤 后踝骨折 表明损伤严重 后踝骨折小，撕脱，踝穴相对稳定 后踝骨折大，复合有垂直外力，距骨易向后上移位 下胫腓分离的诊断 内侧间隙与水平间隙应等宽，如内侧间隙增宽，表明距骨向外侧移位，踝穴增宽，下胫腓分离 应力相：外旋位正位片 注意原始片不表现下胫腓分离，应力相可证实，C型损伤100%存在 测量下胫腓联合宽度不可靠（内旋20°正位） 下胫腓固定方法 踝轻度背屈位固定以适应踝背屈时距骨体较宽的前部进入踝穴 固定前恢复腓骨长度 下胫腓联合上方1cm处螺钉不经过下胫腓联合 自腓侧穿钉，向前倾斜30°，平行关节面 腓骨2层、胫骨1层皮质 3.5mm皮质骨螺钉，不加压，1-2枚 带钉可负重 可与取其他内固定物同时取下胫腓螺钉 最早应术后8-10周取钉 踝关节骨折脱位分类 AO分型—A、B、C型 Lauge-Hansen分型—SA、SE、PA、PE AO分型与下胫腓分离 A型：无下胫腓分离 B型：50% C型：100% 治疗原则 尽可能切开复位，不做一期融合术 陈旧骨折3月内有切开复位可能 内踝骨折不愈合可观察，外踝骨折不愈合应及时手术 创伤性关节炎X线表现必须与症状和功能结合评价 * * 踝关节稳定性—距骨在踝穴内有无侧方倾斜、侧方移位、前后移位及其可能性。 内踝骨折小，前结节骨折可合并三角韧带后部（深层）损伤，虽将前结节固定，但距骨仍可外移→不稳定 前结节骨折，内侧间隙＞2mm,深层三角韧带损伤，如合并腓骨骨折则踝穴不稳定 内踝骨折侧位片＜1.7cm，可能合并三角韧带深层断裂，固定骨折后不稳定 内踝骨折侧位片＞2.4cm，所有三角韧带附丽于骨折部，固定骨折后稳定 前结节骨折合并三角韧带深层（后部）断裂，固定骨折后距骨仍可外移，术中应探查深层！ 前结节骨折：旋后外旋或旋前外旋损伤 后结节骨折也是旋后外旋损伤，由于胫后肌腱、屈趾长肌腱的作用而稳定 内侧结构是稳定踝关节的关键 只有内侧结构损伤，距骨始有可能外移 内踝固定（三角韧带完整）则距骨稳定 勿漏诊腓骨高位骨折 腓骨挤压试验（Fibular Compression test) 沿腓骨干检查压痛 Maisonneuve骨折 外踝韧带断裂 足内翻→腓距前韧带断裂，前抽屉试验阳性→腓跟韧带断裂，前抽屉试验强阳性 外侧韧带损伤的治疗 新鲜损伤：外翻位短腿石膏固定4-6周 撕脱骨折内固定 康复期—足底外侧垫高1cm 陈旧损伤：外踝韧带重建术--腓骨短肌腱移位 下胫腓联合 下胫腓韧带：前韧带、骨间韧带（与骨间膜连续）、后韧带、横韧带 下胫腓分离的条件：内侧结构损伤（内踝或三角韧带断裂）、下胫腓韧带损伤、骨间膜损伤（或由腓骨中下1/3骨折） Maisonneuve骨折 腓骨高位骨折、三角韧带断裂或内踝骨折、下胫腓分离 无骨折之下胫腓分离 三角韧带断裂，下胫腓韧带断裂，骨间膜损伤 下胫腓固定 B型、C型骨折内侧为三角韧带损伤 或内踝固定后，钩拉腓骨下胫腓不稳定 腓骨高位骨折或无骨折之下胫腓分离 陈旧骨折脱位切开复位后