详解髋关节发育不良和伯尔尼髋臼周围截骨术.doc

word 资料下载可编辑 专业技术资料 详解髋关节发育不良与伯尔尼髋臼周围截骨术 2014-12-18 张洪等 骨关节空间 重视伯尔尼髋臼周围截骨术的程序化与精细化 本文原载于《中华骨科杂志》2014年第12期 自从1988年伯尔尼大学Ganz等报告应用伯尔尼髋臼周围截骨术治疗成人髋关节发育不良以来，该术式得到广泛认可与应用。髋臼周围截骨术能够有效改善髋臼覆盖、增加负重关节面，使髋关节旋转中心内移、减小髋关节负重面软骨应力，从而达到预防和推迟骨关节炎发生的目的［1-2］。根据国内外近20年的临床应用来看，髋臼周围截骨术治疗有症状的髋关节发育不良获得了良好的临床效果［3-6］。近年来，随着髋关节发育不良诊断和治疗水平的不断提高，针对成人髋关节发育不良的髋臼周围截骨术受到越来越多关节外科医生的关注，在国内专业期刊上有不少相关文章发表。然而，由于髋关节发育不良畸形的复杂性，手术部位深在，手术操作风险大，学习曲线较长，使该术式仍处于曲高和寡的状态，让不少医生望而生畏。重视伯尔尼髋臼周围截骨术的程序化、精细化操作和围手术期处理，将有利于缩短学习曲线及降低手术相关并发症的发生率。 一、髋关节发育不良的概念 髋关节发育不良是由于先天或发育因素导致的髋臼对股骨头不同程度的覆盖不足，股骨头处于相对正常的位置或呈半脱位乃至完全脱位的病理状态。广义来说，髋关节发育不良包括单纯发育不良、髋关节半脱位及髋关节完全脱位。在临床上，髋关节完全脱位由于在治疗方面与髋关节半脱位或更轻的畸形完全不同而被独立描述，限于股骨头从髋臼中完全脱出的情况。髋关节发育不良被定义为两种病理状态：髋关节半脱位，股骨头仍然在真性髋臼之内，Shenton线不连续；单纯髋关节发育不良，髋臼覆盖轻度不良，股骨头无半脱位表现，Shenton线基本连续。 值得注意的是，髋关节发育不良畸形绝非局限于髋臼发育异常和对股骨头的覆盖不良，股骨头不同程度的畸形，股骨前倾角异常，以及关节内盂唇肥大、变形、内翻、损伤等都属于髋关节发育不良结构异常的组成部分。因此，既往文献中经常使用的“髋臼发育不良”这一术语不能反映髋关节畸形的多样性和复杂性，应予以弃用。 二、髋关节发育不良的分类 成人髋关节外科中髋关节发育不良的分类主要基于骨盆正位X线影像的观察和测量，包括Crowe分类法［7］及Harto?filakidis分类法［8］。 （一）Crowe分类法 Crowe等人根据X线片测量股骨头移位距离与股骨头或骨盆高度的比例将其分为四型，股骨头上移距离为股骨头下缘至双侧泪滴下缘连线的距离，股骨头高度为股骨头顶至股骨头下缘的距离，骨盆高度为髂嵴最高点至坐骨结节下缘的距离（图1）。 Ⅰ型，股骨头移位占股骨头高度不到50%，或骨盆高度不到10%；Ⅱ型，股骨头移位占股骨头高度的50%~75%，或骨盆高度的10%~15%；Ⅲ型，股骨头移位占股骨头高度的75%~100%，或骨盆高度的15%~20%；Ⅳ型，股骨头移位超过股骨头高度的100%，或骨盆高度的20%。 （二）Hartofilakidis分类法 Hartofilakidis等人根据骨盆正位X线片上股骨头脱位程度将髋关节发育不良分为三型：Ⅰ型，即髋关节发育不良或半脱位，股骨头大部分仍包含在真臼内；Ⅱ型，即低位髋关节脱位，假臼与真臼存在一重叠区或相连；Ⅲ型，即高位髋关节脱位，股骨头向上、向后明显移位，真臼与假臼之间不连续。 上述两种分类方法主要用于因发育性髋关节脱位行人工髋关节置换术的患者。由于髋关节发育不良需要做截骨术者绝大多数股骨头上移小于股骨头高度的50%，因此Crowe分类无实际应用意义。而Hartofilakidis分类法中Ⅱ、Ⅲ型均属于完全脱位，Ⅰ型分类太过笼统，也不适用于保髋患者。 目前对于成人髋关节发育不良，特别是针对适用于截骨保髋手术患者的分类方法缺失，需要我们关注和总结。 三、髋关节周围截骨术的手术适应证 髋关节周围截骨术治疗髋关节发育不良的手术适应证包括：（1）髋关节疼痛，但关节活动度正常或基本正常。（2）患者年龄在髋臼骨骺基本闭合至40岁左右。髋臼骨骺开放的患者要慎重选择髋臼周围截骨术术式。高龄患者术后恢复期长，且接近可以接受人工关节置换术的年龄，等待人工关节手术更为现实。（3）髋关节发育不良及半脱位；X线片显示关节间隙基本正常；功能位X线片髋臼与股骨头的对应关系较好，或明显改善；股骨头变形不显著，或通过关节内手术能够改善股骨头的形态；T?nnis骨关节炎分期1~2期［2，9-10］。 四、术前影像学检查的程序化 通过程序化的术前检查，可以全面发现髋关节存在问题，如髋臼畸形、股骨近端畸形以及软骨及盂唇损伤的情况，有利于综合分析病情制定手术方案。 （一）骨盆前后位X线片：测量外侧C