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机械通气 北京协和医院 杜 斌 机械通气的开始 1949 – 1950年 Scandinavia 脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率80% 1913年 Janeway 第一台定型呼吸机 机械通气的开始 1952年 Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡 麻醉科医生Bjan Ibsen 气管插管 机械通气的开始 75名病人手法通气 24小时内 动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下 加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气 多中心描述性研究结果 ICU中的机械通气 前瞻性研究 参加国: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班牙, 乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗 ICU中的机械通气 机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5% ICU中的机械通气 人工气道 气管插管 75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1% ICU中的机械通气 ICU中的机械通气 呼吸机的设置 定容通气时的潮气量 9 ml/kg 压力支持通气时压力支持水平 19 cmH2O 呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O ICU中的机械通气 ICU中的机械通气 机械通气的模式 选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复 机械通气的模式 机械通气模式 机械通气模式 定容通气 其他名称 容量控制(volume control) 辅助/控制(A/C, assist/control) 参数设定 一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity 特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern 机械通气的模式 参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E 公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp) 机械通气的模式 机械通气的模式 定容通气时潮气量的选择 10 – 15 mL/kg 8 – 12 mL/kg 6 – 8 mL/kg 流量时间曲线 压力时间曲线 容量时间曲线 机械通气的模式 – 定容通气(VCV) 机械通气的模式 肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡（时间常数较小） 慢反应肺泡（时间常数较大） 机械通气的模式 机械通气的模式 气道阻力增加 导致气道阻力增加的因素 分泌物过多 — 分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫) 异物 肿瘤所致狭窄 肺顺应性下降 导致肺顺应性下降的原因 肺实质改变 ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸 肺容量减少 气胸, 膈肌抬高 吸气触发的方式及设置 压力触发(pressure trigger) 流量触发(flow trigger) 吸气触发的方式—压力触发 吸气触发的方式—压力触发 压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平 0 – 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气 吸气触发的方式—流量触发 吸气触发的方式—流量触发 吸气触发的设置 吸气触发的设置 压力触发 -1 to -2 cmH2O 流量触发 -1 to -3 lpm 呼吸力学监测对临床的提示(1) 没有自主呼吸的患者应用VCV time Vt Ti PEEP Ppeak Pplat 1 0.5 0.5 0 15 10 2 0.5 0.5 0 30 25 Crs, st ? 1/(Pplat - PEEP) 呼吸力学监测对临床的提示(2) 没有自主呼吸的患者应用VCV time Vt Ti PEEP Ppeak Pplat 1 0.5 0.5 0 15 10 2 0.5 0.5 0 45 15 Raw ? (Ppeak - Pplat) 机械通气的模式 – 定容通气(VCV) 潮气量恒定 气道压力不恒定 Pplat Crs,st, Vt, 吸气力量 Ppeak-Pplat 气道阻力, 吸气