不良事 件总结2.ppt

耳鼻喉科护理不良事件分析（如何降低抽血差错发生率） 一一、分析题目 分析題目 如何降低晨间抽血 差错发生率？ 主题选定的理由 临床护士能否及时、足量、顺利地采集符合要求的血液样本，成为护理工作的一项重要内容。 部分护士在新的技术条件要求下，出现一些差错，影响检验结果，增加病人痛苦。 对发生的住院病人静脉采血差错进行总结，旨在杜绝和减少此类差错的发生。 夜班是护理工作最最繁忙阶段，所以也是一天内静脉采血差错发生率最高的时间段。 一二、解 析 护士 方法 其他 环境 为何护士容易发生抽血差错 责任心 工作状态 不佳 工作强度大， 工作时间长 “以病人为中心” 的服务理念不强 未及时与接班 者沟通 收取任务重 查对制度不力 未及时与检验科沟通 操作流程不完善 责任心不强 采血时间段集中 未采集标本 放置不合理 交接班不全 专业素质低 医护不统一 ：表要因 学历层次低，知识不全面 取标本者 责任心低 数量大 时间集中 过程短 患者中夜班未在病房 病人集中在晨 间抽空腹血 采血流程不完善 要因一、护士责任心不强 由于护理专业相对医学专业发展晚，起步迟，学历基本以中专为主，受过大专及其以上教育的比例不高，护士“以病人为中心” 的服务理念不强，夜班护士工作强度大，工作时间长，工作状态不佳，是一天内静脉采血差错发生率最高的时间段，下班前未及时与接班者沟通，交接班不全。 要因二、采血操作流程不完善 未严格执行三查八对制度，早晨护士抽血时，头脑不集中，存侥幸心理。未采集到的标本放置不妥当，交班不严格。未与收取血液标本的工作人员核对。对新的检验项目不明确的盲猜。采血操作规程不熟悉，标本采集知识掌握不牢固。与检验科未到达有效沟通。 要因三、采血时间段集中 一般晨间抽血5-10人左右，少则一管，多则11-15管，时间集中，过程短，还必须在交班前完成生命体征监测、记录。护理记录单书写，时间性治疗等工作，这段时间是护理工作最最繁忙阶段，差错的发生率也随之增加。 一三、对策拟定 对策拟定 健全规范采血操作流程，全面提高抽血合格率 规范采血流程 严格执行三查八对制度 重视采血技能培训，掌握标本采集知识 合理有序地分配采血工作工作有条不紊地进行 合理有序地分配采血工作 工作繁忙阶段合理增加护士 加强与检验科的沟通联系 增强护士责任心，全面落实护理责任制 一四、对策实施 对策一 对策名称 落实护理责任制 主要因 护士责任心不强 改善前：护士未有效履行职责 对策内容： 1、加强护士职业道德教育，增强护士责任心，教育护士换位思考，扭转护患错位，必须承认自己是服务者，把以病人为中心作为自己的观念和行为准则，改变职业冷漠。 2、全面落实护理责任制，把责任落实到人。 3、公开护理差错，落实差错上报制度，让所有护士吸取进行，上报的目的，不是为了惩罚某个人，而是要找出问题，分析原因，制定措施，防止以后其他人再犯类似的错误。 对策二 对策名称 健全规范采血操作流程 主要因 采血操作流程不完善 改善前：采血操作流程规范、明确 对策内容： 1.严格执行三查八对制度，早晨护士抽血时，保持头脑高度集中，操作前、操作中、操作后都要核对、避免存侥幸心理，每根试管都要核对到位，方可采集血液，执行后签名。 2.未采集到的标本应放置妥当，严格交班。 3.设立专门抽血的盒子，按床号放入，先扫描后抽血。 4.不但要在采血前中后查对，还要与收取血液标本的工作人员核对无误后方可签字认可。检验中心一旦提出异议时要立即采取积极补救措施。 5.对新的检验项目不明确的可以问清检验科后方可执行，加强与检验科沟通，避免盲猜。 6、加强护士的技能培训，熟悉采血操作规程，掌握标本采集知识。 对策三 对策名称 合理有序地分配采血工作 主要因 采血时间段集中 改善前：护士长统一管理护生 对策内容： 1、夜班值班护士应根据病情及科室护理工作量，如重患者人数，抽血数量、护理任务等，合理有序地分配工作顺序及时间，保证工作有条不紊地进行，避免应忙乱而发生差错。 2、在工作繁忙阶段合理增加护士，以杜绝或减少给病人造成痛苦，提高血液标本检验的质量和效果。 一五、标准化