2017年321修订护理部专科护理常规.docVIP

PAGE 24 高热护理常规 提供患者合适的休息环境，保持室内温、湿度适宜，环境安静，空气新鲜，定时开窗通风。 患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束，注意安全；高热惊厥时注意防止舌咬伤，立即配合医生予以镇静等处理 降低体温，腋表温度＞38.5℃时可遵医嘱给予物理降温或药物降温，常用物理降温方法有冰枕、冰敷、温水浴、醇浴、冰垫等。行降温措施30分种后应复测体温。 4、加强病情观察，定时测量体温，一般4次/d，高热时至少应1 次/4h，待体温恢复正常3天后，改为1~2次/d。注意发热类型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏和血压的变化。 遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量，现配现用。 补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，以3000ml/d为宜。 酌情口腔护理2-3次/d或进食前后漱口。 保持皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持衣服干燥、平整，防止受惊。年老体弱者，定时翻身，防止压疮的发生。 【健康指导】 嘱咐患者食用易消化、高热量、低蛋白的饮食，多饮水。 穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗，如汗湿了衣物应及时更换，更换时防止着凉。 告知患者发热的常用处理方法：冰枕、冰敷、冰垫、温水擦浴、醇浴以及药物降温。 告知患者忌自行滥用退热药和消炎药。 昏迷护理常规 呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，及时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。 保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌部；固定各种管路，避免滑脱。 预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。 眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 健康教育 取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。 心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。 休克的护理常规 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或仰卧中凹位，有利于脑部供血。 注意保温，增加室温、被服，让病人充分休息，保暖时不可用暖水袋和保温毯以避免外周血管扩张影响重要脏器血供。 按ICU一般护理常规进行皮肤护理及口腔护理，预防并发症的发生。 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，预防血氧过低。及时清除呼吸道分泌物，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛遵医嘱给氨茶碱、氢化可的松，呼吸衰竭时立即通知医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。 5. 保持静脉输液通畅，应注意采用较粗的血管，若病人血管条件不好应尽快选择深静脉置管，准备好急救用药。 遵医嘱严格控制血管活性药物输入的速度及量，避免药液外溢至血管外，同时密切观察血压、心率和尿量。 密切观察病情变化，观察意识变化，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，应及时报告医生并准确记录。 注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。 严密观察心率变化，如呼吸困难，不能平卧，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。 协助医生尽快确定并消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。 提供足够的心理支持，保证病人舒适，促进病人对周围环境的感知，实施护理工作时应与病人充足解释，给予适当的心理安