新-泌尿系结石的诊断及治疗 -王新平2018-03-01.ppt

㈠ 病因治疗 甲状旁腺功能亢进 切除腺瘤 尿路畸形 矫正畸形 尿路梗阻 解除梗阻 ㈡ 保守治疗 适应症： 结石＜0.6cm，光滑，无梗阻及感染 纯尿酸及胱氨酸结石 结石＜0.4cm,90％能自行排石 治 疗 1 大量饮水：保持每天尿量﹥2.0-2.5L以上 强调睡前及半夜饮水 2 饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏 3 控制感染：敏感抗菌素 4 调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7～ 7.5） 氯化铵→酸化尿液→防止感染性结石 ①非甾体类抗炎镇痛药：抑制前列腺素合成，镇痛，减 轻输尿管的炎性水肿，如：双氯芬酸钠、吲哚美辛，布洛芬②阿片类镇痛药：作用于中枢神经系统的阿片受体，具有较强的镇痛和镇静作用。如：曲马朵、布桂嗪、吗啡及哌替啶③解痉药：M型胆碱受体阻滞剂，松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。如：阿托品、东莨菪碱④其他药物：黄体酮、钙离子通道阻滞剂硝苯地平等。 5 肾绞痛的药物治疗 6 药 物 排 石 药物排石的适应证 ①结石直径小于0．6cm。 ②结石表面光滑。 ③结石以下尿路无梗阻。 ④结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周 ⑤特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐 采用排石疗法。 ⑥经皮肾镜、输尿管镜碎石及体外冲击波碎石术 (ESWL)后的辅助治疗 排 石 药 物 ①α一受体阻滞剂：抑制输尿管平滑肌的收缩，使输尿管扩张，特别是下段输尿管结石的排出。并拓展为ESWL的辅助治疗。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等 ②钙离子通道阻滞剂：降低输尿管平滑肌细胞内钙离子浓度，抑制输尿管收缩而缓解疼痛，有利于结石下行。硝苯地平 ③糖皮质激素：能消除输尿管水肿，常与α一受体阻滞剂及钙通道阻滞剂合用促进排石。甲泼尼龙、地夫可特。 排 石 药 物 ④性激素：性激素具有扩张输尿管和促进排结石的作用。黄体酮 ⑤前列腺素合成酶抑制药：阻断前列腺素的合成，减轻结石嵌顿部位的局部水肿和炎症，减轻肾盂输尿管压力、有利于尿路结石排出。双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛) ⑥中药：以清热利湿，通淋排石为主。八正散、三金排石汤及四逆散 针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物） 尿酸结石： ①大量液体摄入（每日尿量2000-3000ml） ②尿液碱化（枸橡酸钾）、 ③低嘌呤饮食（避免动物内脏及海产品， 菠菜、胡桃和栗子应减少。禁饮烈性酒） ④抑制尿酸合成（别嘌呤醇）。 针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物） 胱氨酸结石： ①减少胱氨酸摄入。 ②增加液体摄入以降低尿胱氨酸浓度：建议睡前和凌晨2时各饮水500ml。 ③碱化尿液以增加胱氨酸的溶解度：多吃柑橘及饮用果汁。保持尿液pH在7．5—8．0之间，常用药物：碳酸氢钠、枸橼酸钾、枸橼酸合剂或醋酸唑胺等。 ④应用硫醇类药物提高胱氨酸的溶解度（D．青霉胺、α一巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸及卡托普利。） 磷酸镁铵结石： ①彻底清除结石和根治尿路感染， ②纠正解剖上的畸形和代谢上的异常。 ③应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收。 ④抗尿素酶药物应用，如乙酰异羟肟酸。 针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物） 针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物） 含钙结石 ①噻嗪类利尿药：唯一具有降低尿钙浓度的利尿药。主要作用于肾远端小管，促进钙的吸收。氢氯噻嗪 ②磷酸纤维素钠：非吸收性离子交换树脂，口服后在肠道内与钙结合成不溶性复合物，减少肠钙吸收使尿钙排泄降低 ③正磷酸盐：抑制1，25-二羟基维生素D，合成，直接影响肾小管重吸收钙而降低尿钙 ④枸橼酸钾：可明显降低尿钙，并增加尿枸橼酸盐的排泄 (三）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL) 体外冲击波碎石：安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。 适应症：肾结石≤2.0cm,输尿管结石﹤1.0cm。输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。 禁忌症： 1.结石远端尿路梗阻。 2.妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。 3.心脏安有起搏器，血肌酐＞265umol/l。 4.急性尿路感染。 5.过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。 6.育龄妇女输尿管下段结石等。