《医疗与护理文件记录》.docVIP

[PAGE \* MERGEFORMAT1] 延 边 宁 养 医 院 医疗与护理文件记录 内容 医疗与护理文件记录的意义 医疗与护理文件记录要求及保管要求 住院病案与出院病案的排列顺序 长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法 体温单的绘制方法 护理病案首页、专科护理记录单的书写方法 医疗与护理文件记录的意义 沟通信息：医疗与 护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。 提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。 提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。 提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 医疗与护理文件的记录要求 及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。 清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。 医疗和护理文件的保管要求 医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。 按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。 出入院病历排列 入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。 出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。 医嘱单的定义及处理原则 长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。 临时医嘱：有效期在24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。 备用医嘱 = 1 \* GB2 \* MERGEFORMAT ⑴长期备用医嘱：prn 有效期大于24小时，注明停止方失效。 = 2 \* GB2 \* MERGEFORMAT ⑵临时备用医嘱：sos 12小时有效，过时失效。 处理方法 = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①长期医嘱：转抄执行单上，执行栏注明时间，签全名。 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②临时医嘱：st开出后10分钟内执行，注明时间，签全名。 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③备用医嘱：prn注明时间，签全名；sos过时未执行，“红”笔注明“未用”。 = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④停止医嘱：注销执行单，各种卡片，注明停止时间，画红勾，签全名。 重整医嘱 最后一行蓝笔画横线，蓝笔写“重整医嘱”，两人核对，签全名。 注意事项 = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①认真细致、准确及时，字迹清楚，不涂改。 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②医生签名方有效，不执行口头医嘱。 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③加强核对。 = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④先急后缓，先临时后长期。 = 5 \* GB3 \* MERGEFORMAT ⑤临时医嘱交班记录。 六、体温单的绘制方法 1.眉栏 用蓝笔填写姓名、科别（病区）、病床号、住院号、日期、住院日期等项目。 日期栏 入院第一日应写年、月、日，从第二页起每页第一日填写月、日，其余6日只写日，如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 用蓝笔填写住院日数，以患者住院当日为“1”，连续写至出院或死亡。 3.40℃-42℃横线之间 用红笔在40℃-42℃横线之间相应时间间隔内靠顶格自上而下纵行填写入院、出院、死亡时间。时间书写位置是0：01-4:00写在上标时间“4”栏上，4:01-8:00写在上标时间“8栏内，以此类推。 患者拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在40℃-42℃横线之间用红笔纵行填写“填写”、“外出”、“请假”。前后两次体温断开不连接。 新入院病人：（上午入院）每日测2次体温、脉搏；时间：8am、4pm连续3天（入院当天算一天），下午入院，不包括入院当天连续3天测2次。第四天改为日一次，4pm；体温在39℃以上者，每天测6次温；成人体