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食管癌根治术后护理查房 宽城县医院普外科 2016年9月 经左胸食管癌根治术术后护理查房 时间：2016年9月30日 星期五 8：30 地点：普外科病房 参加人员：普外科全体护士 主持人王：感谢大家都能来参加今天的护理查房，我们今天查房的病历是46床李$。 主要内容 查房目的 发现护理中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理服务。 加强护士对该病的学习，为今后的护理工作做好基垫。 通过查房，总结经验教训，不断提升业务水平，更好的为患者服务。 病历简介 下面请责任护士李老师向我们汇报病历： 患者李主因进食后伴梗咽感15天于2016-9-23 9:30入院。入院测量生命体征：T ：36.6℃，P：66次/分,R：18次/分,BP：160/120mmHg，入院查体：进食后哽咽感，无胸骨后疼痛。给予普外科入院护理常规，二级护理，普食，自由体位，完善术前检查，手术治疗。 病理报告： 初步诊断：食管癌 病历简介 患者于2016-9-28 14:10去手术室在全麻下行经左胸食管癌根治术，19:10术毕回房，麻醉未完全清醒，测T36.3℃，P次60/分，R24次/分，BP184/125mmHg，SPO2 98%。遵医嘱给予普外科疾病术后护理常规，一级护理，去枕平卧头偏向一侧，完全清醒后自由体位，面罩吸氧5L/分，综合心电监护，束胸带，禁食水，胃管、尿管通畅固定，左侧胸腔闭式引流管通畅固定，球，抗生素及补液药物治疗，复测血压165/114mmHg。 查房日患者病情 生命体征如下： T：37.3℃,P：90次/分,R：22次/分,BP:136/94mmHg，SPO2 98%. 患者神志清楚，精神尚可，呼吸规则,持续氧气吸入2L/分，综合心电监测，监测结果均在正常范围之内，胸带整洁固定，持续胃肠减压通畅有效引出血性液，左胸腔闭式引流管通畅固定，引出血性液，尿管通畅固定，引出深黄色尿液，给予夹毕，咳痰有力，无痰液咳出，受压皮肤完好。 辅助检查 201 血常规示：白细胞*10 ?9/L，中性粒细胞百分比%。 血生化示：钾2.45mmol/L ↓↓，钠132.4mmol/L↓，二氧化碳5.8 mmol/L↓。 肾功能示：尿素氮14.97 mmol/L↑ 心肌酶谱示：谷草转氨酶270U/L↑，乳酸脱氢酶482U/L，肌酸激酶3220U/L↑↑，肌酸激酶同工酶735U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶376U/L↑。血清肌钙蛋白0.01μg/L， 肝功能示：总胆红素90.97umol/L↑,直接胆红素75.08 umol/L↑，间接胆红素15.9 umol/L↑，总蛋白50g/L↓，白蛋白2 8g/L↓，球蛋白22.0 g/L↓，谷草转氨酶267U/L↑，谷丙转氨酶94 U/L↑，碱性磷酸酶155 U/L↑，谷氨酰胺转移酶283 U/L↑，血糖12.38mmol/L↑,总胆汁酸153.2 umol/L↑，腺苷脱氨酶5 U/L，白球比1.3。 血气分析回报：PH 7.49，PCO2 22.5mmHg,PO2 124 mmHg，cLac 4.2 mmHg,cHCO3‐16.8 mmol/L. 术后药物如下 （1）抗生素：0.9%N.S100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g 2 /日 （2）抑酸药物：0.9%N.S 100ml+泮托拉唑钠 60mg 2/日 （3）平喘药物：多索茶碱葡萄糖注射液100ml 1/日 （4）营养、补液药物： 18AA250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g 2/日 10%G.S 500ml+水溶性维生素10ml+胰岛素4U 1/日 10%G.S 500ml+氯化钾15ml +脂溶组合维生素1盒 +胰岛素4U 1/日 10%G.S 500ml +复合辅酶0.1mg+氯化钾15ml +胰岛素4U 1/日 中/长链脂肪乳注射液250ml 1/日 0.9%N.S500ml+斑蝥酸钠维生素B6注射液0.5mg 1/日 （5）化痰药物：糜蛋白酶4000u+硫酸庆大霉素8万U+地塞米松5mg,雾化吸入 2/日 糜蛋白酶4000u 雾化吸入 6/日 术后主要护理问题： 一、营养失调——低于机体需要量： 与术后进食受限有关 二、焦虑——与癌症的恐惧和担心疾病预后有关 三、气体交换受损——与术后卧床，呼吸道痰液不能及时排出有关 四、清理呼吸道无效——与切口疼痛及咳痰无力有关 五、疼痛——与手术刺激，病人的耐受性有关 六、患者生活自理能力差——与术后营养低，管道多，伤口疼痛有关 七、潜在并发症：