SAP讲课2012,4,幻灯片.pptVIP

Advanced chronic pancreatitis at CT. Axial postcontrast CT image demonstrates diffuse calcifications (arrowheads) stippling an atrophic gland. 胰腺解剖 ICU病情变化 腹围 CVP（cmH2O） 膀胱压 D1 105cm 11-14 D2 103cm 106cm 13.5-19 21cmH2O D3 106cm 13-17 29cmH2O D4 105cm 106cm 13-20 31cmH2O 34.5cmH2O D5 105cm 23-24 32cmH2O 34cmH2O D6 107.5cm 20-26 38cmH2O D7 109cm 106cm 23-26 30cmH2O 26cmH2O 腹腔内压分级 Ⅰ：10-15cmH2O Ⅱ：15-25cmH2O Ⅲ：25-35cmH2O 手术 Ⅳ：35cmH2O 非手术治疗 NE 此后…… 氧合指数=PaO2/FiO2 ALI and ARDS 急性重症胰腺炎最常合并的器官功能损害 有报道SAP合并ARDS/ALI可达70% 保护性肺通气策略 小潮气量及允许性高碳酸血症 控制气道压（气道平台压） 适当PEEP 头孢米诺钠 奥硝唑 哌拉西林舒巴坦 稳可信 来立信 腹引：溶葡、人葡 血：溶葡 管头：人葡 痰：产气，表葡 5-24腹部CT 胰头、胰尾均有坏死，胰周有感染，肠间积液 TO BE OR NOT TO BE? Infected pancreatic necrosis. (A) Extensive area of nonenhancement throughout the pancreas consistent with necrosis (arrow). (B) Subsequent development of air (arrow) within the necrotic areas and clinical decline of the patient consistent with superinfection. 治疗-外科手术 CE-CT和FNAB示坏死感染是手术的绝对指征，其它相对指征还包括保守治疗（72小时）病情恶化，不能控制的胆系感染、其它外科并发症 胆源性SAP（伴或不伴胆道梗阻）应在48小时内行ERCP内镜治疗，如ERCP同时Oddi氏括约肌切开、取石、鼻胆管引流 如胰腺为无菌性坏死，14天后考虑手术（延期手术的理由是要等待胰腺和胰周坏死充分分界） 胰腺坏死物廓清术，应以手术创伤小、简单、充分引流为原则 2006年中华医学会外科分会胰腺外科学组SAP诊治指南 治疗-外科手术 治疗胰腺坏死的手术原则 选用最大限度保存器官的术式,即清创和清除坏死组织,减少术中出血,以及术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度地排出和引流。 具体术式有以下三项供选择: ①开腹清除坏死组织+ 闭式腹膜后持续灌洗。 ②开腹清除坏死组织,做或不做计划性再次手术,根据需要选择延期缝合、引流方式和再次剖腹。 ③开腹清除坏死组织+ 开放充填引流+ 计划性再次手术 炎性反应消退和临床康复后进行胆囊切除术 2006年中华医学会外科分会胰腺外科学组SAP诊治指南 SAP手术指征探讨–  SAP 合并腹腔高压的手术时机及利弊 腹内压高于多少应手术？ 应伴有血流动力学不稳定，肾功能损害和/或气道高压等ACS的临床表现可手术。 注意寻找ACS的原因 腹腔渗液：腹腔穿刺置管 内脏和肠道水肿：利尿，CVVH 腹膜后出血：手术减压止血 减压术后 继发感染 肠管损伤 体液丢失 肠内营养恢复困难 切口无法关闭 腹壁切口疝 …… SAP手术指征探讨–  SAP 合并腹腔高压的手术时机及利弊 SAP手术指征探讨- 胆源性胰腺炎的手术指征 英国、香港RCT结果：不论有无阻塞性黄疸或急性胆管炎，对病情危重的胆源性胰腺炎均应早期ERCP及内镜下乳头切开术（ES） 德国RCT结果：只有伴有阻塞性黄疸或胆道感染的胆源性胰腺炎才应早期ERCP及ES UK guideline 讨论1 补液力度够不够 什么指标可以帮助判断容量够了 肾功能恶化的原因 速尿的作用 关于液体复苏 对休克的再认识 当病人的血压下降时，休克进展