骨科大手术深静脉血栓的防范与干预幻灯片.pptVIP

背景资料 生活水平提高 全球老龄化 追求生活高质量 新的医学理念 背景资料 目前每年全球 人工全膝关节置换术(TKA)超过60万例 人工全髋关节置换术(THA)超过100万例 问题一 当今外科医生最大的困扰是什么？ 医疗纠纷！ 导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？ 并发症、功能不满意 致残 致死 问题二 人工关节置换术后最常见的并发症是什么？ 答：下肢深静脉血栓（DVT）形成！ 人工关节置换术后最严重的并发症是什么？ 答：术后死亡！ 导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？ 答：肺栓塞(PE)与心脑血管意外！ 问题三 你知道DVT吗？ 你重视了DVT吗？ 你知道哪些病人属于DVT的高危人群？ 你对高危患者进行了告知和预防措施吗？ 你如何观察预防措施是否有效呢？ 你的措施和康复程序是否加大PE的风险？ 你的回答将使你在被告席上处于主动或被动！ 基本概念 深静脉血栓(DVT)形成 (Deep Venous Thrombosis)  好发部位为下肢，常见于全髋、全膝术后 DVT是肺栓塞栓子的主要来源 根据下肢深静脉血栓的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓 DVT的常见位置 肺血栓栓塞症PTE/PE(Pulmonary Thromboembolism) 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。 静脉血栓栓塞症VTE(Venous Thromboembolism) 为什么关节置换术后需要常规预防DVT？ 理由 VTE的危害大 骨科大手术本身就是VTE的高危因素(Virchow’s 三角） 关节置换术后DVT的发生率并没有我们想象中的那么低！ 预防PE的根本在于预防DVT！ 关节置换术后常规预防DVT已成为多国共识！ 我国医疗政策的环境使关节置换术后DVT预防成为必需 常规预防DVT是对医患双方的双重保护 理由1 VTE给患者带来严重的危害 肺栓塞所致死亡、VTE导致的高额医疗费用及其远期并发症导致生活质量的严重下降，与我们进行关节置换术的初衷是相背离的！ DVT的并发症 DVT并发症: 肺栓塞 肺动脉高压 深静脉瓣膜受损 静脉反流 血栓后综合征 (PTS) 致死性肺栓塞 PTS是DVT潜在的远期并发症， 能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢 PTS可表现为: 水肿 疼痛 硬化 皮下组织功能受损 严重的PTS可导致难愈性的、疼痛的静脉性溃疡，在某些极端的情况下可能需要截肢 约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS DVT引起的瓣膜功能不全会导致下肢高压 DVT的远期后遗症 理由2： 骨科大手术本身就是VTE的极高危因素！ 静脉损伤 生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。 静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。 血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。 血流缓慢 Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。 静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。 细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。 血液异常——高凝状态 组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。 药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。 疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。 静脉淤滞 为什么THR TKR 会出现DVT? 理由3 关节置换术后DVT的发生率 并没有我们想象中的那么低！ 骨科大手术后VTE发生率较高- 该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年 中国的骨科大手术后DVT发生率 为什么我们平时看到的DVT病例并不多？ 问题在于： 我们无法预测，无症状的DVT何时会发展成为肺栓塞，甚至是致死性肺栓塞？ 理由4： 导致PE的栓子，90％来自下肢的深静脉血栓，所以，预防PE的根本在于预防DVT！ 理由5： 关节置换术后常规预防DVT已成为多国共识！ 多国指南均推荐关节置换术后常规进行静脉血栓栓塞症的预防 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 （2009.6） 美国胸科医师协会2008年指南 (ACCP 8) 澳大利亚和新西兰静脉血栓栓塞症预防指南 （第4版）