20140613153333_护理文书11-幻灯片.pptVIP

一、手术护理记录 第四部分 护理记录单书写格式及内容要求 (三) 手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字在“术中添加数目”栏据实记录。 (四) 清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名 一、手术护理记录 第四部分 护理记录单书写格式及内容要求 (五) 手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“备注”栏，参加查找的医师、护士各自签名。 (六) 手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。 (七) 手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。 (八) 各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏目或背面。 护理记录单 注： 中医护理记录的书写时在楣栏上要填写中医诊断及西医诊断，在记录中要先写中医诊断后写西医诊断，中医的舌苔脉象及患肢的专科情况和中医的健康指导内容。 涪陵郭昌毕骨伤科医院输血记录单 郭昌毕骨伤科医院输血记录单.doc 涪陵郭昌毕骨伤科医院健康教育评价表 ..\健康教育评价表2015.7.3.doc 入院评估单 入院评估单前 入院评估单后 体温单、电子护理记录单 体温单 电子护理记录单 40℃横线以上填写内容（用24小时制红笔填写 ）。 相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、转入、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、拒测、外出、死亡，除手术、外出、拒测不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两小格。转入时间由转入科室填写。 第二部分 体温单书写格式及内容要求 其他内容的填写录入 ●数据计量单位 体温（℃）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（24小时内）；婴儿精确到天；一岁以上小儿精确到月。 第二部分 体温单书写格式及内容要求 第二部分 体温单书写格式及内容要求 ●血压、体重数据的填写或录入 Page ? * 应有血压、体重记录，每周记录测量1次体重、血压，记录在每页体温单第一天相应栏内。 不能测量体重者，在体重栏内填写“平车” “轮椅 ” 、“扶入”或“卧床”。 方式和有特殊体位 说明的，记录在一 般或危重护理记录 单上。 第二部分 体温单书写格式及内容要求 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ●体温绘制符号 物理降温绘制降温后的体温以红“○”表示，绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接 口温为蓝“·” 腋温为蓝“×” 肛温为“○”； 与35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字,占2格。其前后体温不连线。 符号 ≧39℃ 以上 体温 不升 第二部分 体温单书写格式及内容要求 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ●测量体温的时间要求及数据录入 Q4H 30分 2次/日/3日 4次/日/3日 4次/日 T≧38.5℃ 测量 T≧39℃以上 测量降温措施后体温。 新入或转科患者无发热者 测量 手术或分娩后患者 测量 T≧37.5℃ 正常 3天后1次/日 一般患者无发热者 1次/日 危重患者无发热者 4次/日 注：手术病人根据手术医嘱时间术前一日需监测体温2-3次，手术晨需测量生命体征1次 。 第二部分 体温单书写格式及内容要求 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ●脉搏数据录入曲线的绘制 脉搏以红“·”表示，相邻的脉搏以红线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○” 当心率高于180次/分时，在体温单脉搏180次横线上用红色笔以红“·”表示，并在红“·”下方小格内用红色笔填写具体次数，其前后均以红线相连。 脉搏低于20次/分以下时，在体温单脉搏20次横线上用红色笔以红“·”表示，并在红“·”上方小格内用红色笔填写具体次数，其前后均以红线相连。 脉搏短绌病人应有标记 第二部分 体温单书写格式及内容要求 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ●呼吸数据录入/曲线的绘制 ★呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。 ★辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”（占3小格）用“↑”标识开始（↑占2小格），在“↑”下方1小格内填写呼吸机设定频