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电子病历系统的质控管理 什么是电子病历？ 电子病历：医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 病历模块 就是在计算机软件的辅助下，将医生书写的自然语言进行归纳和总结，采用标准的医疗和诊断术语，制作成通用的和各专科专病历专用的病历模板，既方便医生录入，又实现了病历结构化的目的。 结构化 是电子病历的显著特点，在病例中按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化。结构化电子病历不但提升了病历书写的质量，而且在后续发展中提供纸质病历无法实现的功能：病历的检索、分析和质量监控。 医院信息化发展趋势 无纸化 全覆盖：以患者为中心，覆盖所有门、急、住院病程，支持所有医疗诊断、检查、治疗的完成。 精细化 高质量：围绕安全与质量，辅助决策，通科系统细化为专科系统。 全员级、科室级、个人级知识库的建立。 智能化 人性化的工具+强大的知识库 医疗安全、质量+患者服务+医院运营。 意义 （1）为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。 （2）结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。 （3）通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工 作流程，提高工作效率。 （4）为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。 （5）通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。 电子病历系统与HIS的关系 电子病历依附于HIS 1、电子病历系统不是一个独立于HIS的信系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入、出院、病案编目等系统中。各个系统业务在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人的信息 2、脱离了HIS，就不存在电子病历系统。 3、电子病历渗透于HIS中 主要功能 1．结构化存储 2．病历模板库 3．必填项检查 4．支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。 5．支持病历文档三级检诊(三级审核)功能 6．支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹 7．时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写. 8．支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术 9．表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整 10．对用户输入的内容进行检查，包括：病历内容的规范性、逻辑性、 数据格式的有效性等 优势优点 1．传送速度快。 2．共享性好 3．存贮容量大。 4．使用方便。 5．成本低。 以电子病历为基础的医疗质量控制模式预防为主 质控前移 实时反馈 及时纠正 时间节点 项目执行 法规规范 部门科室 资质权限 逻辑控制 应用工具 安全便捷 自动提醒 自动限制 实时查询 实时提示 自动检测 自动反馈 实时监控 实时反馈 数据收集 统计分析 修改流程 调整控制 分类检查 终末反馈 绩效考核 持续改进 诊 疗 过 程 电子病历 充分发挥信息化管理的优势 全面动态实时监控病历书写情况