2018年急危重病人的麻醉.doc

go ? ? ? ? 危重病人指的是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不当随时有死亡的危险。麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的，又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全，对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗和支持，尽量保持内环境的相对稳定，以顺利度过手术治疗。 一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理：有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。 （一）麻醉前估计及准备： 术前若病情允许可作肺功能测定，可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调，其用力呼气肺活量（FVC）4秒，最大呼气1秒率（FEV1.0%）80%，正常应76%，2秒率（FEV2.0%）89%，3秒率（FEV3.0%）92%，对判断气道梗阻时比较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC）40%。 最大呼气中期流速（MMER）0.6L/秒，若FVC 1.040%，最大通气量（MVV）预计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%，若70%为通气功能有严重损害，手术宜慎重。正常通气储备在93%以上，若低于86%即有通气功能不佳，代偿极差。限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有VC% 75%，FVC（用力呼气肺活量）80%，FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常值为FEVL1.0一秒量2.83L，FEV2.0为3.30L，FEV3.0为3.41 L ）。 呼吸功能评定以表内三种指标为主  综合评定：重度：三项至少有两项达重度损害；中度：三项中至少有二项达中度损害或三项中，轻中重各占一项；轻度：损害均不足中度。 通过血气分析对呼吸功能可得到正确的评价。若有通气不足，有PaO2的下降及PaCO2的增高，有过度通气时PaO2可正常或高于正常（100mmHg），而PaCO2低于正常范围（30mmHg）。 通气功能仅有轻度障碍者可按一般正常人处理。有中度肺功能不全，术前应用抗生素控制感染及肺部炎症，使分泌物尽量减少，当选用椎管内麻醉或局麻、神经阻滞，静脉麻醉而未插管者，应注意辅助用药或静脉麻醉药对呼吸的影响，若呼吸有抑制易发生低氧血症，或药物影响排痰可造成下呼吸道梗阻而发生严重的急性缺氧，甚至有发生心跳骤停的危险。 若用全身麻醉必须插管。麻醉期中应注意呼吸管理，保持气道畅通，应有足够的气体交换。术后最好进行一段时间的呼吸支持，待完全清醒，咳嗽反射灵敏，呼吸交换量正常或接近原水平，脱氧超过10分钟SpO2能保持93%以上或恢复麻醉前水平才能考虑拔管，拔管后仍应继续给氧以保持SpO2接近正常水平。术前即有严重通气功能不全者，应注意病人有无呼吸困难，能否平卧，双肺有无啰音等，及能否经治疗得到改善。 若手术不能等待，不能选用有可能加重呼吸功能降低的不插管的麻醉方法，如高持或单纯静脉麻醉等。若已有严重通气功能不全，进行肺切除术必须估计切除肺的范围及对通气功能的进一步影响，若成人术后肺活量将低于1.2升，呼吸储备低于50%。术后稍有其他因素如痰排不出等，则将失代偿而难以维持生存的最低要求。 若未作肺功能测定，可作闭气试验以粗略估计心肺功能情况。正常成人闭气30~40秒以上；仅能闭气20~30秒可能有轻度降低；10~20秒为中度；10秒为重度损害。另还可作吹气试验，若点燃的火柴在距口唇30cm以上能一口气吹灭者，胜任一般手术可无问题。 （二）麻醉选择及注意事项： 有呼吸功能不全者首选无呼吸抑制的麻醉方法或药物；其次是能有效管理呼吸的方法，能在局部浸润、神经阻滞、低位椎管内麻醉下完成的手术，术中配合适量辅助用药及有效的氧吸入，常可安全度过手术治疗。 大型手术必须在全身麻醉下进行者，以气管内插管机械通气支持呼吸较为安全，分泌物多者术前应尽量控制感染，加强排痰引流措施，插管后应反复吸引，避免下呼吸道阻塞。术后必须送ICU病室继续进行机械通气，因麻醉期中使用的全麻药、镇静药、镇痛药、肌松药的残留作用，均将对呼吸的恢复存在一定影响。 术后伤口疼痛亦将影响咳痰及深呼吸的活动，使潮气量受影响。故术后呼吸支持及术后镇痛甚为重要。直至全身状态恢复较正常，内环境稳定，咳嗽有力，能作深呼吸活动，肌力正常，才能逐渐脱机，可用亚利氏装置吸氧，过度到吸入低浓度氧（40%），SpO2在