2018年呼吸内科新病例题.doc

go 安贞 呼吸内科部分 病例题01难 杨×男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.1℃-39.7℃，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7℃，大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约500ml。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。 即往体健无药物过敏史 查体：T36.7℃，P134次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，精神烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律134次/分，P2A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。辅助检查：血常规WBC29.2×109/L，N93%L7%Hb14g/L，PLT206×109/L，K3.2mmol/L，Na130mmol/L，CL96mmol/L， BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，血气分析：PH：7.316，PaO2：7.45Kpa（50mmHg），PaCO2：4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影 问题： 诊断 诊断依据 鉴别诊断 辅助检查 治疗预后 参考答案：（共１０分） 诊断（2分） 1，肺炎球菌肺炎（0.5分） 2，感染中毒性休克（0.7分） 3，失代偿性代谢性酸中毒（0.4分） 4，电解质紊乱，低Na、低钾（0.4分） 诊断依据（2分） 1，急性起病，病前酗酒（0.2分） 2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2分） 3，WBC↑N↑（0.2分） 4，胸片：右上肺实变阴影（0.2分） 5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2分） 6，血压下降，脉压差缩小（0.2分） 7，脉搏细弱，心率↑，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分） 8，血气分析：PH7.35，BE：-9mmol/L（0.2分） 9，低Na低K（0.2分） 10，口唇紫绀，PaO260mmHg（0.2分） 鉴别诊断（1.5分） 干酪性肺炎（0.5分） 肺脓肿（0.5分） 肺癌（0.5分） 辅助检查（2分） 血常规（0.4分） 痰培养（0.4分） 血培养（0.4分） 胸片，胸部CT（0.4分） 血气分析，电解质（0.4分） 治疗预后（2.5分） 1，一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分） 2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2分） 抗休克 （1）补充血容量，纠正酸中毒（0.5分） 补平衡液及5％碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖， BP上升到11.97Kpa（收缩压），脉率100次/分，尿量30ml/h。 （2）应用血管活性药物：（0.5分） 在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持BP12－13.3Kpa（90-100mmHg）。 控制感染：选用广谱抗菌素 （1）头胞Ⅱ、Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，肺部体征好转。 纠正水电平衡紊乱：（0.5分） （2）有尿的情况下，补15％KCL10ml-20ml/日，补Na每日12－19g。（0.5分） 病例题02中等 患者张××，男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。 患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。 患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。 查体：T36.2℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率120次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。 辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速 问题： 诊断 诊断依据 鉴别诊断 辅助检查 治疗预后 参考答案：（共１０分） 诊断（2分） 1，支气管哮喘（1分） 2，分度，重度发作（1分） 诊断依据（1.4分） 1，特应性体质，有过敏史（0.2分） 2，诱因明确（0.2分） 3，间歇性发作（0.2分） 4，可自行或吸入2受体激动剂缓解（0.2分） 5，青少年发病（0.2分） 6，嗜酸性粒细胞增多（0.2分） 7，症状持续24小时以上，病情危重（0.2分） 鉴别诊断（2.8分） 心源性哮喘（0.7分） 自发性气胸（0.7分） 急慢性支气管炎（0.7分）