2018年护理记录.doc

go 康复科护理模板 一：发热 日期 时间 T R P 病情变化及措施 签名 2016,.1.1 08:00 38.5 116 30 患儿神志清楚，精神反应一般，热性面容，四肢末梢暖，予解衣散热，温水擦浴，遵医嘱予布洛芬3ml口服，予用药指导。 xxx 08:30 38.0 110 27 患儿出汗较多，予少量多次饮水，勤更换衣物。 xxx 09:00 37 103 24 xxx T≤38.5℃，临时医嘱下“物理降温”无需写护理记录。T≥38.5℃，临时医嘱下“物理降温”或“布洛芬”则写护理记录。（根据医嘱除特殊情况如：抽搐患儿体温未达到吃药体温，而医嘱给予药物措施，则需写记录。） *发烧患儿不仅表现为热性面容，也有高烧患儿会出现四肢寒颤，末梢循环差，护理记录则需根据当时患儿最根本特征记录。 日期 时间 T R P 病情变化及措施 签名 2016,.1.1 08:00 38.5 116 30 患儿神志清楚，精神反应一般，四肢末梢冷，遵医嘱予布洛芬3ml口服，予用药指导，保暖严密观察。 xxx 08:30 38.0 110 27 患儿神志清楚，精神反应一般，四肢末梢转暖，予解衣散热，少量多次饮水。 xxx* 09:00 37 103 24 xxx *发热患儿药物有很多种，在记录护理记录时，要写药物全名，不可写简称：DXM≠地塞米松，美林≠布洛芬混悬液，赖氨匹林0.2g静滴≠0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0.2g静脉滴注。体温每增高1℃，p则升高10次/分，记录时不可随意写患儿p次数。 二：腹泻患儿 日期 时间 T R P 病情变化及措施 签名： 2016.1.1 08:00 37 130 30 患儿神志清楚，精神反应一般，腹泻黄色稀水样便3-5次/日，量共约xxml,食纳差，腹部软，皮肤弹性可，遵医嘱按时予静脉补液治疗，予饮食卫生指导并加强臀部护理。 xxx *有脱水情况的，补液完应评估。 三：呕吐患儿 日期 时间 T R P 病情变化及措施 签名： 2016.1.1 08：00 37 130 30 患儿神志清楚，精神反应一般，食纳差，腹软，颈软（颈抗），（脱水情况），呕吐3-5次/日，呈非喷射状，呕吐物为白色大小不等粘液样物量约50ml，遵医嘱予补液止吐对症治疗。 11：00 37．2 128 29 患儿神志清楚，精神反应一般，补液现已结束，暂未见呕吐，安静卧床入睡。 *呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑制胃粘膜剂时，可记录：遵医嘱予保护胃粘膜剂对症处理。 四：吸氧： 日期 时间 T R P 病情变化及措施 签名： 2016.1.1 08:00 37 130 30 患儿神志清楚，精神反应稍差，三凹征（+），口唇微绀，遵医嘱予单侧鼻导管吸氧1升/分钟持续吸入。并抬高患儿头肩部，保持呼吸道通畅。 08:30 37.2 128 29 患儿神志清楚，精神反应一般。持续单侧鼻导管吸氧1升/分钟吸入下。面色正常，口唇不绀呼吸道通畅。， 12:10 37.2 128 29 患儿神志清楚，精神反应一般。呼吸平稳，已于12:00遵医嘱停吸氧，现患儿面色红润，安静状态。 *对于吸氧患儿，如果医嘱为“长期医嘱”则，每个班次记录一次患儿吸氧情况，如果医嘱为“吸氧prn”则，每次患儿吸氧时记录。 五：雾化吸入 日期 时间 T R P 病情变化及措施 签名 2016.1.1 08:00 37 130 30 患儿神志清楚，精神反应一般。喘息明显。遵医嘱予临时雾化一次，并抬高患儿头肩部，保持呼吸道通畅。 08:30 患儿喘息较前明显好转，安静状态。 六：吸痰 日期 时间 T R P 病情变化及措施 签名 2016.1.1 08:00 37 130 30 患儿神志清楚，精神反应一般。咳嗽明显，肺部可闻及痰鸣音，遵医嘱予吸痰一次，吸出白色粘液约1.5mi，指导家长翻身拍背方法，少量多次饮水。 08:30 37.2 130 30 患儿神志清楚，精神反应一般，安静入睡。 七： 镇静患儿 日期 时间 T P R 病情变化及措施 签名 2016.1.1 08:20 37 128 32 患儿于7:55出现双眼上翻，四肢强直抖动伴意识障碍，立即予头偏向一侧。遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，抽出时间约20秒后缓解，现安静入睡。 10:00 37.2 120 28 患儿神志清楚，精神反应一般，呼吸道通畅，未见抽搐现象。 *抽搐患儿时间一般不能大于30秒 八：皮疹 日期 时间 T P R 病情变化及措施 签名 2016.1.1 08：00 37 130 30 患儿