2018年恶性肿瘤骨转移临床诊断与治疗总论.doc

go 恶性肿瘤骨转移临床诊断与治疗 概述 骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时间不断延长，患者出现骨转移及其骨骼并发病的风险也随之明显增加。骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。解放前期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%～75%，前列腺癌65%～75%，鼻咽癌67%～75%，肺癌30%～40%，甲状腺癌60%，黑色素瘤14%～45%，肝癌13%～41%，肾癌20%～25%，结直肠癌1%～7%，胃癌13%，其他头颈25%[1~3]。多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%～95%。 恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡破坏，被认为是恶性肿瘤骨转移骨破坏的主要发病机制。恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。激活的破骨细胞因子又进一步促时肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。 恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨骼病变，包括骨疼痛、病理性骨折、脊骼病变，包括骨疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨相关事件（skeletal related event, SRE）。骨转移的骨骼病变及并发症，不仅严重影响患者的生活质量，而且还威胁患者的生存。恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期，预后差，但合理的治疗对患者任然有积极意义。止痛药治疗、双膦酸盐类治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治疗中起重要作用。控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方式综合治疗。因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变，综合性治疗骨转移病变，是减少骨转移并发症，减少或避免骨相关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。 诊断 确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根压迫、或高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。对于某些高风险发生骨转移的恶性肿瘤，如乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、前列腺癌等中晚恶性肿瘤患者，可考虑把排除骨转移的临床检查作为常规检查项目。骨转移筛查及检查方法主要是依据影像学检查（RM-1）[4-10]。 1、检查方法 放射性核素全身骨显像（ECT）：ECT是恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，但不作为转移性骨肿瘤的诊断依据。放射性核素骨显像诊断恶性肿瘤转移的敏感为62%-98%，假阴性率3%-8%；特异性66.7%-70%，假阳性33%-40%[4，5]。 X线平片：X线平片检查是确诊恶性肿瘤骨转移的主要方法[4，5]。X线平片早期诊断骨转移瘤的敏感性低，仅44%-50%。当骨小梁破坏达50%以上，并且直径达1.0-1.5cm时，才可能形成在X线平片上可见的骨转移灶。X线检查用于骨转移诊断尽管敏感性低，但是有X线检查的影像空间分辨率高，应用范围广泛，操作简便，价格低廉，辐射量比较小，因此X线检查仍然是诊断骨转移的主要检查方法。 CT扫描：CT扫描也是确认恶性肿瘤骨转移的诊断方法，其诊断灵敏度高于X线平片[6]。CT扫描检查可确认藉此放射性核素骨显像检查阳性而X线平片阴性患者的骨转移病灶。对于需要骨活检的病灶，CT引导下病变处穿刺活检，可提高了骨转移病灶穿刺活检率部位的准确性及操作的安全性。 MR扫描：MR扫描是目前诊断骨转移敏感性和特异性均较高的诊断方法，MR扫描诊断骨转移的敏感性为82%～100%特异性为73%～100%[7]。MR扫描灵敏显示骨髓腔内早期转移灶有特殊优势，MR扫描还能准确显示骨转移侵犯部位、范围及周围软组织受累情况。由于影像学检查确认骨转移的可知指标是骨破坏，而MR检查不是判断骨破坏的最可靠方法。因此专家组对MR用于骨转移确认检查存在争议。 PET—CT扫描：PET—CT扫描是正电子发射计算机断层显像（posit ron emissinon computed tomography,PET）与电子计算机体层摄像（com-puted tomography,CT）相结合的影像学新技术，一次成像既可获得PET图像，又可获得CT图像。PET显像通过检测局部葡萄粮代谢活性变化而发现肿瘤病灶。因此，PET－CT可能较灵敏显示骨髓微转移灶，早期诊断骨转移病变。PET-CT诊断的敏感性62～100%，特异性96～100%［8~10］。PET-CT扫描诊断骨转移及全面评估肿瘤病性有特殊优势，由于检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查方法。 骨活检：组织病理学或细胞病理学检查是确诊恶性肿瘤骨转移的可靠方法。针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺细胞学或穿刺活检，以明确诊断。对于未获得病理学或细胞学诊断的。 骨代谢生化指标：骨代谢生化指标是近年探索用于骨转移诊断及病情监测的新方法。反映溶骨性骨代谢生化指标：Ⅰ型