一例用药错误事 件的根因分析及整改.pptVIP

谢 谢！ 一例用药错误事件的反思汇报  急诊科 一、问题定义 2015年1月8日  急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件 二、事件经过 见下图 根因分析 日期 时间 事件 2015.1.7 21:00 M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊急救夜班工作 2015.1.8 07:03 患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B 超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治 疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅 1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。 2015.1.8 07:05 护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3 2015.1.8 07:16 护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。 2015.1.8 07:25 主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内 2015.1.8 07:30 护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者 某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直 接连接了左氧。 2015.1.8 07:35 护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答 不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。 2015.1.8 08:05 患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。 静 急 诊 大 厅 患者静进入急诊大厅 7:03 某静（化名）：以下简称 静 某彪（化名）：以下简称 彪 注 事件经过 4 1 彪 3 7:25 7:05 7:16 7:24 治疗护士4将彪的左氧、硝普钠在1号治疗车 7:03 静 彪 护士2处置泵时首次出诊 护士3准备输液时二次出诊 护士3处置患者彪的泵用硝普钠 患者静的试管与彪的药物同时出现在在2号治疗车 带班护士1处置患者静的医嘱 7:04 2 事件经过 0 静 核对 前中后未核对 护士0推2号治疗车为患者静实施治疗 护士0核对采血码采血后未再次核对直接连接左氧 患者液体输注结束，家属发现药物输注错误 7:30 7:35 8:05 1 询问 孕妇输液问题 迅速抢救室协助抢救 询问护士1回答不可以，未继续追问 7:45 事件经过 处理经过 原因分析 出错关联图和解析系统图 患者及家属 治疗车桌面杂乱 床位不足 护士长监管不到位 护士人力严重不足 药框小 可选择核对要件混乱 流程漏洞，不打印采血单、处置单 中间干扰环节多 科室对急诊患者的核对机制有缺陷 简化核对流程 空间狭 小环境嘈杂 没有对新护士进行针对性的培训 夜班时间过长 核对程序繁琐 岗位职责不明确，多人完成操作，完成核对需要的要件过多 人 机 管理 环 法 避光延长光没有与空针配套准备 当事人N0护士 治疗车太少 带班护士 其他护士 严重疲劳状态 沟通无效 不良工作习惯 粗心、责任心不强 对诊疗程序不了解 对年轻护士监管不到位 出诊人员不固定 同事间过于信任 工作量大 未取药却有输液没有及时指出 随机任务多 理论知识不扎实 惯性思维 查对内容不完整 未执行三查八对 用药错误 原因分析 科室对急诊患者的核对机制有缺陷 原因分析 流程漏洞，不打印采血单、处置单 科室对急诊患者的核对机制有漏洞，如果要核对所有检查、治疗必须同时核对导诊单、采血单、处置单和输液单，程序较琐 ，容易遗漏。也造成了护士擅自简化流程，只打印输液单，使用采血标签核对患者身份的的不良习惯。导致最终出现多个处置只核对一次患者身份、输液不核对输液巡回单的严重违规现象。 原因分析 ①危重患者多，护士人力不足，造成护士工作量大足 。事发时护士由42人减少至35人，夜班数量增加。 ②夜班时间过长（12小时），护士处于严重疲劳状态 夜班时间长，护士严重疲劳状态 原因分析 查对内容不完整 未执行三查八对 ①年轻护士责任心不强，仅使用试管标签核对一次患者身份，未对输液操作再次进行任何核对， ②没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合要求。三查八对几乎无一正确！ ③护士不良工作习惯，惯性思维：一患一盘，一盘一患？ 肯定都是这个病人的！！ 原因分析 现在 流程漏洞，不打印采血单、处置单 通过信息化手段确保患者各项核对信息的完整性，避免核对环节的漏洞。 科室加强落实核对制度，要求所有病人需打印输液单、监护单，没有监护单责任护士不允许执行操作。 制定对策 监护单 患者 就诊 开