中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)-医学课件.ppt

* 医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见的院内获得性感染。 发病率： 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸道感染为1.76% ~ 1.94% 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其中肺炎占医院获得性感染的21. 8% 死亡率： 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%，VAP病死率为13.0% ~25.2% HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5% HAP/VAP流行病学 * 危险因素是发病机制的起因 危险因素和发病机制 * 危险因素和发病机制 感染途径： 误吸（内源性感染）： （抗菌药物暴露、使用制酸剂、置胃管）口腔菌群失调 口咽分泌物进入下呼吸道 空气传播（外源性感染） 血行播散 邻近组织播散 * VAP发病机制 * HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗 内容提要 * 临床诊断标准 胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 10 x 109/L 或 4 x 109/L。 注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片 * 病原学诊断 临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据 （1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。 * 病情严重程度评估 评分系统 序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。 急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死亡的独立预测因素。 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。 * 病情严重程度评估 HAP 符合任一项，视为危重症患者： 需要气管插管机械通气治疗； 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断 * 临床诊疗思路 * HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗 内容提要 经验性抗感染治疗原则 * 经验性抗感染治疗原则 * 经验性抗感染治疗原则 * * 初始经验性抗菌治疗推荐-HAP * 初始经验性抗菌治疗推荐-VAP * 初始经验性抗菌治疗推荐-HAP * 初始经验性抗菌治疗推荐-VAP * 初始经验性抗菌治疗推荐 go 2016年IDSA-ATS成人HAP和VAP指南将HAP和VAP严格区分（流行病学、临床特征、治疗），本指南仍把VAP归为HAP特殊类型。 国内外认为发生HAP/VAP前90天内经静脉注射使用过抗菌药物是导致耐药菌感染最重要的危险因素，而发病时已住院时间长短对耐药菌感染风险较小。 go go go go 1.下呼吸道暴露外界；2.口腔清洁困难，定植菌繁殖；3.无法咳嗽，干扰纤毛清除功能；4.插管形成生物被膜 go go go go go go 疗效，病原菌培养结果 go go go 急性呼吸窘迫综合征 go go go go go go go go go go go NRS-2：营养风险筛查，NUTRIC：危重病患者营养风险 go NRS-2：营养风险筛查，NUTRIC：危重病患者营养风险 go go 谢谢大家！ go * * HAP及VAP的定义 HAP：患者住院期间没有接受有机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h新发的肺炎。 VAP：气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。 HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，≥5d。取消。 定义 同等循证医学证据等级的前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以更加符合中国国情。 go 2016年IDSA-ATS成人HAP和VAP指南将HAP和VAP严格区分（流行病学、临床特征、治疗），本指南仍把VAP归为HAP特殊类型。 国内外认为发生HAP/VAP前90天内经静脉注射使用过抗菌药物是导致耐药菌感染最重要的危险因素，而发病时已住院时间长短对耐药菌感染风险较小。 go go go go 1.下呼吸道暴露外界；2.口腔清洁困难，定植