严重感染患者的麻醉处理-医学课件.ppt

麻醉二部 五.治疗指南和必威体育精装版进展 (三)皮质类固醇的应用 1.氢化可的松每日200-300mg，分3-4次静注，连用 7天，每日不超过300mg。 2.无休克的全身性感染者，不推荐应用糖皮质激素。 3.长期服用激素或者有内分泌疾病者，可继续应用 维持量或给予冲击量。 4.推荐应用小剂量（1ug)ACTH提高ACTH刺激试验的 敏感性。 * 麻醉二部 五.治疗指南和必威体育精装版进展 (四)血管升压药的应用 1.去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血 压的首选药物。 2.去甲肾上腺素和多巴酚丁胺合用可改善组织灌注， 降低血乳酸水平，不加重器官缺血。 3.副肾在增加心脏做功和氧运输的同时，显著增加 氧耗，不推荐作为感染性休克一线治疗药物。 4.多巴酚丁胺可应用于经过充分液体复苏后心功能 仍未改善的患者。 * 麻醉二部 五.治疗指南和必威体育精装版进展 (五)血制品的输注 1.Hb70g／L时，输注红细胞悬液。 2.PLT5X109/L时,无论有无明显出血，均应输注血 小板悬液。当计数(5－30)X109/L，合并出血倾向 时，应考虑输注血小板悬液。 3.严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素， 但适用于肾衰者。 4.无明显出血和有创操作时，没有必要常规输注新 鲜冰冻血浆。 * 麻醉二部 六.麻醉以及围术期管理 (一)术前评估与术前准备 1.充分了解术前基本情况，对并存疾患作出相应处 理，争取初步纠正休克状态及做好相应抢救准备。 2.查看各种化验结果，了解病史，听诊双肺等。 3.建立通畅的外周通路，保持患者气道通畅和正常 通气，备好吸引器。 4.行充分的生命体征监测，备抢救药品。 * 麻醉二部 六.麻醉以及围术期管理 (二)麻醉方法的选择 1.局麻或神经阻滞；上肢手术常用臂丛神经阻滞， 下肢手术可以在腰丛或坐骨神经阻滞下完成手术， 注意局麻药中毒，严密监测，控制药量。 若患者神智不清或循环不稳定不宜选择此种麻醉 方法。 * 麻醉二部 六.麻醉以及围术期管理 (二)麻醉方法的选择 2.椎管内麻醉；若患者循环状态良好，甚至清楚，尤其 饱胃的患者可以选择。注意麻醉平面的控制，需要适 当的液体复苏再开始麻醉。感染性休克患者，椎管内 麻醉会导致难以纠正的低血压，可以选用麻黄碱纠正。 休克合并凝血功能障碍的患者不宜选择此种麻醉方法。 * 麻醉二部 六.麻醉以及围术期管理 (二)麻醉方法的选择 3.全身麻醉；若对于意识障碍，循环不稳定，饱胃，有 硬膜外禁忌，可以选择气管插管的全身麻醉。必要时 可予PEEP支持。麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。 * 麻醉二部 六.麻醉以及围术期管理 (三)麻醉药物的选择 1，吸入麻醉药 对循环的抑制作用与吸入浓度有关，可通过输液，应用血管活性药物缓解麻药造成的低血压。 2，依托咪脂 对呼吸和循环影响小，尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。 3，氯胺酮 有效维持循环功能，有利于组织氧合，常规诱导剂量可产生血压升高，心率加快。其缩血管及轻度负性肌力作用对组织灌注存在一定程度损害。 * 麻醉二部 六.麻醉以及围术期管理 (三）麻醉药物的选择 4，苯二氮?类 对循环的抑制作用轻微，具有镇静，遗忘作用。 5，镇痛药物 常选用舒芬太尼，镇痛活性更强，良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供。 6，肌松药 常选用非去极化肌松药，宜选用短效肌松药，用量相应减少。 * 麻醉二部 六.麻醉以及围术期管理 (四)术中监测 直接评估患者麻醉深浅，容量状态， MAP为导向性目标治疗的指标之一。 判断患者容量状态，也是快速输液的通路。 PAWP维持在15-18mmHg可提供足够左室充盈压，减轻肺水肿。 作为液体治疗衡量指标之一，小于 0.5ml／kg／h提示肾灌注低。 判断酸碱中毒以及电解质紊乱情况。 判断氧合，组织灌注情况。 * * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go go 麻醉二部 严重感染患者的麻醉处理 * 麻醉二部 前言 严重感染以及相关脓毒症和多器官功能障碍等发病率逐年增加，这些患者需要手术治疗时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。 正确的麻醉处理有赖于对其病因，病生，血流动力学的认识，以及麻醉期间对休克的正确处理。 * 麻醉二部 一.病因和病理生理学机制 脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院内感染。原有糖尿病，肝硬化，烧伤，或长期留置导管等患者易继发脓毒性休克。 革兰氏阴性、阳性菌，真菌是最常见的致病病原体。 革兰氏阴性菌更容