中医内科学——消渴(已完成)-医学课件.ppt

不良反应 肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量 二肽基肽酶-IV 抑制剂（DPP-IV 抑制剂） * 双胍类药物 主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% * * * 双胍类药物 其他作用： 减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展 降低体重 不良反应: 胃肠道反应 乳酸酸中毒（罕见） * * * 双胍类药物 注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂时，应暂时停用 肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2) * * * 噻唑烷二酮类药物 主要药物： 罗格列酮、吡格列酮 作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5% * * * 噻唑烷二酮类药物 不良反应: 体重增加、水肿 增加心衰风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险 与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰（纽约心衰分级II以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。 * * * α- 糖苷酶抑制剂 主要药物 阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%～0.8% * * * α- 糖苷酶抑制剂 其他作用： 不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险 不良反应: 胃肠道反应 * * * 胰岛素起始治疗适应症（1） 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 2010版《中国2型糖尿病防治指南》 * 胰岛素起始治疗的适应症（2） 对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。 * 特殊情况下胰岛素的应用 ■初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案，如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。 * GLP-1（胰高糖素样肽-1）受体激动剂 主要药物 艾塞那肽、利拉鲁肽 作用机制：GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%-1.0% 胰高糖素样肽-1：是由肠道L细胞分泌的一种肽类激素。 * 其他作用： GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。 GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。 不良反应: 胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度 GLP-1受体激动剂 * 2型糖尿病治疗路径图 GLP-1受体激动剂 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂 二线药物治疗 胰岛素促分泌剂 或 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素 或 预混胰岛素 胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂 或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂 四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素 如血糖控制不达标（HbA1c7.0%），则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 生活方式干预 或 或 中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 以HbA1C达标为驱动阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标 * 肥胖症的手术治疗