中医内科学——肺痈-医学课件.ppt

【诊查要点】 一、诊断依据： （一）临床表现：发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯 吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身 热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳 嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。 （二）验痰法：肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。 （三）验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。 （四）体征：可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见 甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓痰接近胸壁部位者，叩诊可 浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。 * 二、类证鉴别 （一）肺痈与咳嗽 内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。 （二）肺痈与风温风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗，一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更甚，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。 （三）肺痈与肺痿 肺痿、肺痈同属肺病，临床表现亦有相似之处，故在《金匮要略》中同列一篇加以讨论，但二者一虚一实显然不同，兹比较区别如下： * 肺痈与肺痿鉴别简表 病 名 肺 痈 肺 痿 成 因 热壅血瘀，肺叶生疮。 虚热内灼或肺气虚冷，肺叶萎弱不用。 病 程 病程短，发病急。 病程长，发病缓。 症 状 形体多实，咯吐脓血，腥臭。 形体多虚，咯唾涎沫，或见脓血而不腥臭。 脉 象 数实 数虚 病 理 属 性 实热 虚热（寒） * 另一方面，若肺痈久延不愈，痰热蕴结，薰灼阴津，肺枯叶焦，亦可由实转虚，由浅入深，为肺痿，《外科正宗·肺痈论》即言：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑，咽痛，其候转为肺痿。 （四）肺痈与肺痨：肺痨是一种具有传染性的慢性疾病，主要以咳嗽咯血、潮热盗汗及身体日渐消瘦为主证。 （五）肺痈与肺癌：肺癌虽有咳嗽、咯血，但脓痰极少，纳差，形体消瘦，且发病年龄往往在中年以上，通过拍片可以确诊。  * 相关检查 （一）血常规：白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。（二）痰：涂片、培养。（三）血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。（四）胸部X片：可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面。 * 【辨证论治】 一、一般症状 本病发病多急，突然出现恶寒或寒战、高热、午后热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咳痰增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相兼，甚则咯血量多，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情有所好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，出汗，形体消瘦者，则为转入慢性病程。 二、辨证要点 （一）掌握病性——实热证候（临床特征） 由于本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证候，故发病急，病程短。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚至脓血相兼为主要特征。 * （二）辨别病期：1初期——邪在肺卫，表现畏寒高热（39～40.℃），伴有咳嗽胸痛咯吐粘痰，气急纳差，若及时治疗可以消散。 2.成痈期——邪毒由气侵淫及血，痰热血瘀壅肺，表现咯痰增多如脓，有腥臭味，或脓血相兼。 3.溃脓期——血败肉腐，损伤肺络，表现排出大量腥臭脓痰。4.恢复期——随着脓血浊痰大量排出，身热下降，症状减轻，病情好转，持续数周逐渐恢复。这时邪去正虚，气阴两伤。若脓毒不净，持续咳嗽，甚或胸胁隐痛，低烧汗出，形体消瘦，可转入邪恋正虚的慢性病程。 * （三）验痰法 咳唾腥臭脓血浊痰，置水中则沉。《医学入门·卷五》云：“咳唾脓血腥臭，置之水中即沉“，《医灯续焰·卷十四·肺痈脉证》谓：“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰”。 本病的特征为咯吐腥臭脓血浊痰，所以在临床上要特别注意对痰的观察，从色——黄绿色或脓血状；质——如米粥；味——腥臭；量——较多，甚者300～500ml/日。这种痰如果放置一段时间后，可分为三层，面层为泡沫，中层为清痰液体，下层为坏死的肺组织。 此外，试验口味可有啖生豆汁不腥。《寿世保元·肺痈》曾说：“用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》又说：“肺痈初起，疑似未真，生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便为真候。” * （四）辩特异性病征 舌下生细粒：《外科全生集·肺痈肺疽》曾载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患