2018年心血管内科诊疗常规.doc

go 心血管内科疾病 第一章 冠心病 第一节 稳定型心绞痛 【概述】 稳定型心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 【临床表现】 一、多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点： （一）部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。 （二）性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。 （三）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。 （四）持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3～5分钟内可消失。 （五）缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。 二、体征：平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑出汗，有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。 【辅助检查】 一、心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法。 （一）静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。 （二）发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。 （三）心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。 （四）动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。 二、放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。 三、冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。 四、其他： （一）多排螺旋X线计算机断层扫描血管造影（CTA）。 （二）心脏超声显像，发现心室壁节段性运动障碍。 【诊断和鉴别诊断】 一、诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。 二、鉴别诊断：应与心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。 【治疗】 一、发作时的治疗：发作时休息立即可缓解症状。舌下含化硝酸甘油，数分钟可缓解症状。 可考虑应用镇静药物。 二、缓解期的治疗： （一）药物治疗为基础： 1. 阿司匹林：75～150 mg/d； 2. β受体阻滞剂：从小剂量开始，以心率不低于50次/分为宜； 3. 调节血脂药物； 4. ACEI类药物； 5. 钙拮抗剂； 6. 硝酸酯类药物。 （二）介入治疗： 1. 经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者； 2. 心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌者； 3. 介入治疗后复发管腔再狭窄伴心绞痛者； 4. 冠脉搭桥术后复发心绞痛者。 （三）外科治疗，病情复杂时可以选择CABG手术： 1. 严重左主干或等同病变； 2. 冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%； 3. 介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常。 第二节 急性冠脉综合征 【概述】 急性冠脉综合征（ACS）是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。 【临床表现】 一、不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。 （一）初发劳力型心绞痛：病程在2月内新发生的心绞痛。 （二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSC分级Ⅲ级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。 （三）静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。 （四）梗死后心绞痛：指 AMI 发病24h后至1月内发生的心绞痛。 （五）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。 二、急性心肌梗死 （一）反映从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓则表现为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），或闭塞性红色血栓病理改变则表现为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。 （二）先兆：半数以上的病人有乏力、胸前不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。 （三）疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。 （四）全身症状：可有发热、心动过速、