2018年哮喘临床病理生理学.doc

go 1995年6月，在希腊Paros召开的国际哮喘会议上，国际著名哮喘专家、澳大利亚医生Woolcock和英国医生Barnes等指出了细胞因子、粘附分子、炎性细胞、炎性介质和神经肽是诱发支气管哮喘的气道炎症的重要因素，同时会议上许多作者还提出了除气道炎症外，气道平滑肌异常和神经调节因素均在支气管哮喘的发病过程中具有重要作用。1995年在美国纽约召开的美国免疫和变态反应学会( AAAI)的第51届年会卜的997篇论文中，与气道炎症相关的论文竟有近400篇，显示了支气管哮喘的气道炎症机制成为当前研究的热点，同时这些论文还进一步证实了气道炎症是支气管哮喘的病理生理学各阶段中最主要的病理改变。 有关对支气管哮喘的气道炎症的性质和命名，在目前的呼吸学界和临床医学书刊中并不统一，有的笼统称之为气道炎症(airway inflammation)，有的称之为非特异性气道炎症(non-specific airway inflammation)。近年来随着对支气管哮喘免疫学和变态反应学研究的进展，许多作者进一步提出了气道变应性炎症( airway allergic inflammation)的概念，特指由变应原、某些职业性因素等引起的气道炎症。由于气道高反应性、气道通气障碍、迟发相哮喘反应和气道炎症关系密切，因此本章分三节着重从气道高反应性、气道通气障碍、迟发相哮喘反应和气道炎症的关系探讨支气管哮喘的病理生理学。 第一节气道高反应性与支气管哮喘 气道高反应性是指气道对于各种刺激物如药物、变应原、化学因素、运动、冷空气等呈高度敏感状态，是支气管哮喘的重要病理生理学改变。气道高反应性的发生机理较为复杂，详细的调节机制至今尚未完全明确。现代医学研究表明，气道高反应性是支气管哮喘的主要特征和诊断依据，气道反应性的高低可以直接反映支气管哮喘的严重程度，是目前判断哮喘病情轻重和严重程度分级的主要指标之一，并对判断支气管哮喘的预后提供了重要的参考资料。对于轻度支气管哮喘或患有变应性鼻炎而哮喘处于潜伏期时的病人，气道高反应性可能是唯一的临床特征和诊断依据，气道高反应性的早期发现对于支气管哮喘的预防和早期治疗具有重要的指导作用。目前大多数临床医生将气道高反应性作为早期发现和早期诊断支气管哮喘的主要依据之一，并根据气道反应性的高低程度来判断支气管哮喘的预后，同时可通过服药前后的气道反应性的改变来判断治疗哮喘药物的抗炎活性和临床疗效。此外，对于支气管哮喘的基础研究来讲，探明气道高反应性的发生机制对阐明哮喘的发生机制具有重要意义。 一、气道高反应性与气道炎症 越来越多的研究表明，气道炎症是引起气道高反应性的主要机理。80年代初期以来陆续出现了许多气道高反应性与气道炎症密切相关的报道，1986年Chung等正式提出气道炎症是引起气道高反应性的主要机理的论点以后，有关这方面的研究越来越多，许多研究已深入到细胞和分子水平，参与气道变应性炎症的许多细胞因子和粘附分子、多种细胞和诸多介质均参与了气道高反应性的调节。近年的研究证实气道高反应性的哮喘病人的气道内大部分T淋巴细胞是可以产生白细胞介素-4的TH2细胞，并证实了白细胞介素一4浓度增高和具有诱导IgE合成的活性，而产生γ干扰素的TH1细胞仅占少数。研究还发现给支气管哮喘病人支气管激发试验后的外周血和支气管肺泡灌洗液中的可溶性细胞间粘附分子-l (sICAM-1)、VCAM-1、E-选择素的表达均明显增强，气道内炎性细胞表面的Mac-l、LFA-1和VLA-4等粘附分子的表达也增强，这些粘附分子的增高与气道高反应性的发生密切相关。在哮喘病人经变应原吸入激发后的支气管肺泡灌洗液也发现，嗜酸粒细胞为主的炎性细胞增加和气道内的嗜酸细胞阳离子蛋白浓度增高与气道高反应性往往同时出现。上述研究证实了细胞因子、粘附分子、炎性细胞和炎性介质在气道高反应性中起重要作用。目前有关支气管哮喘的病理生理学研究较多的是嗜酸粒细胞在气道高反应性中的作用，已知嗜酸粒细胞可以释放主要碱蛋白、嗜酸粒细胞阳离子蛋白、嗜酸粒细胞神经毒素、嗜酸粒细胞过氧化物、血小板激活因子和氧自由基等，这些具有气道上皮毒素和神经损伤作用的物质可以造成哮喘病人不同层次的气道上皮损伤和脱落，从而暴露气道上皮神经末梢，使之受损，引起胆碱能性超敏感性，从而诱发气道高反应性。气道炎症引起气道高反应性的机制具有多重性，既有直接因素又有间接因素，主要包括以下几个方面。 （一）气道上皮炎性损伤 气道炎症除可以直接造成气道上皮的炎性损伤外，也可通过嗜酸粒细胞激活释放主要碱性蛋白等上皮毒性物质间接损伤气道上皮组织，气道上皮损伤后主要通过以下机制诱发气道高反应性： 1由于气道上皮的损伤和脱落暴露了气道上皮神经末梢并使之受损或处于易感状态，引起胆碱能性超敏感性而诱发气道高反应性。 2．气道上