2018年心内科护理病历1.doc

go 心内科整体护理病历1 一．一般资料 科别：心血管内科 姓名：陈碧娟 性别：女 年龄：64岁 住院号：210507 职业：职工 文化程度：初中 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚 入院方式：轮椅 入院日期：2013-7-10? 收集资料日期：2013-7-10??? ?医疗诊断：1 冠心病 2 2型糖尿病 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 ? 因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年，再发加重4天入院。 ?（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3餐／日，2两／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，1800ml/日；入院后：喝白开水，1100?ml/日；睡眠：入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 ?（三）既往身体状况 1既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2012-11-25在中山医 院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况 1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 ?2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立、主动、外向 5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。 （五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T?36.3?c??????P?60次/分?Bp?100/65mmhg????R18次/分?H?1.55m??????W?60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A２P２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。 右 CM 肋间 左 CM 2.0 ?Ⅱ 2.0 3.0 Ⅲ 4.0 4.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 7.5 （六）辅助检查7月10日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L； 三．目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg????口服3/日地西泮片?5mg????口服1/晚胺碘酮片?0.2?g????口服2/日阿司匹林片?0.1g????口服?1/日二甲双0.25?g????口服??3/日薯蓣皂苷片160mg????口服?3/日益心舒胶囊1.2?g????口服?3/日静点氯化钠250ml+?苦碟子40?ml?????1/日氯化钠250ml+?丹红40?ml?????1/日氯化钠250ml+?克林澳160?mg????1/日 四．护理计划 日期 护理诊断和诊断问题 护理目标 护理措施 评价（注明日期） 2013-7-10 2013-7-10 2