2018年抗菌药物临床应用原则.doc

go 抗菌药物临床应用原则 “医疗安全核心制度系列讲座”之二十三 抗菌药物临床应用原则蒋俊强 西南医科大学附属口腔医院 抗菌药物临床应用原则 （一）抗菌药物的合理应用原则 抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药物。抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种剂量、用药时间、给药途径及是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适应。目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少药品不良反应及细菌耐药性的产生。正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物的合理应用原则包括： 1.抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等微生物病原所致的感染性疾病,非上述病原体所致疾病原则上不得使用抗菌药物。 用药前需根据患者的症状，体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。 未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，进行经验治疗；一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗。临床无感染表现而病原检查获阳性结果时，应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。 3. 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。 4. 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药： ①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病； ⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少、宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 5. 严格掌握抗菌药物的预防用药 内科及儿科预防用药在以下情况可能有效：预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，预防在一段时间内发生的感染可能有效，患者原发疾病可以治愈或缓解者。外科手术预防用药需根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 6.抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中具有特殊的应用原则 （1）肾功能减退患者抗菌药物的应用原则：①尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案；②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；③根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 （2）肝功能减退患者抗菌药物的应用原则：肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明。 根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况： ①主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能； ②药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物； ③药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用； ④药物主要由肾排泄，肝功能减退者不