住院患者安全风险评估观察即防范护理措施-医学课件.ppt

宣教： 1.穿合适的裤子，并穿防滑鞋。湿性拖地后避免不必要的走动 2.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护 3.患者私人常用物品固定放置，学会呼叫器使用（床边，厕所） 4.用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法防止跌倒发生 5.改变体位遵守“三部曲”：平卧30秒，坐起30秒，站立30秒，再行 走，避免忽然改变体位引起头晕 预防跌倒—护理措施 * 标识 ? 环境 陪护 预防跌倒—护理措施 * 注意事项 跌倒可能发生在任何时候 护理安全告知书 动态评估，及时 调整护理措施 * 预防坠床 第一步 评估—坠床危险因素评估 “什么样的病人有坠床风险？”确认该患者是否为坠床高风险人群 第二步 评定—坠床危险评估量表 “坠床风险有多大？”辨识导致坠床的风险因子 第三步 介入措施—预防坠床的护理措施 “如何预防坠床？”制定适合个人的坠床防范措施 * 预防坠床—评估 坠床高危人群： 1、烦躁、精神症状明显 2、不配合、依从性差 3、疾病原因：如半卧位、端坐卧位 4、使用气垫床 * 预防坠床—评定 重点防护对象 符合评估尺中任何一项 * 宣教 1、详细告知，引起陪护人员重视 2、对意识不清、躁动不安的患者加用床栏，专人看护，必要时采用 保护性约束 3、在床上活动的患者，嘱其做力所能及的事情，如有需要可寻求护 士的帮助 4、重点防护对象加强巡视，交接班时重点查看防护措施的落实与实 施 5、加强防范意识，提高护士警惕性 预防坠床—护理措施 * 标识 ? 环境 呼叫铃 预防坠床—护理措施 * 注意事项 发生坠床的多种形式： 各种卧位时：如端坐位、半坐卧位 意识障碍时：如烦躁、癫痫发作时 生活护理时：翻身拍背、擦身 气垫床应用时 防护措施的 有效性 * 流程制度 * 预防压疮 第一步 评估—压疮危险因素评估 “什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高风险人群 第二步 评定—压疮危险评估量表 “压疮风险有多大？”辨识导致压疮的风险因子 第三步 介入措施—预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施 * 发生压疮的危险人群 2.瘫痪和意识不清者 6.瘦弱及肥胖者 5.因医疗护理措施 限制不能活动者 3. 水肿及发热病人 4.营养不良、贫 血及糖尿病患者 1.老年人 7.疼痛 * 预防压疮—评估 压疮形成的危险因素 常见病人长期卧床或坐轮椅时 力学的作 用 1、 压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2小时以 上，就可引起组织不可逆损害 2、摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整理或化有因渣屑素等 刺激 3、剪切力：与体位密切相关。它是由摩擦力和压力相加而成的 4、皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激 5、全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、 瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素 内在因素 * 压疮易发部位 垂直 压力 剪切力 摩擦力 * Braden评估量表 * 预防压疮—评定 重点防护对象 A：评估≥15分的病人 B：评估15分，但危重、各种原因需长期卧床、生 活不能自理（含带入压疮）等可能发生压疮的病人 * 更换卧位保护 骨隆突处和支 持身体空隙处 半卧位床头抬 高勿超过30度 预防压疮—护理措施 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养状况 增加病人的活动 增加病人及其家属有关健 康知识，参与防范 * 预防压疮—护理措施 标识 三角枕 气垫床 * 正确判断压疮分期 淤血红润期 炎性浸润期 坏死溃疡期 * go go go go go go go go go go go go go go go go go go go 1 住院患者安全风险评观 察及防范护理措施 * 案例讨论 案例一 5月某个夜班，护士按规范巡视病房，看见33床患者坐在床沿边正听 着手机的音乐吃着东西，家属睡在陪护椅上已睡着。护士告知患者及 家属吃完赶快上床睡觉后就回了护士台。约半小时后听到病房内砰的 一声，立即查看，发现病人倒地，头右侧颞部渗血，头皮擦伤。 问：患者发生了什么护理问题？ 坠 床 * 案例讨论 案例二 患者女性 84岁，结肠恶性肿瘤根治术后，住院期间突发房颤，医嘱 对症治疗，绝对卧床。 下午三点护士发现患者尾骶部压红不能退去，嘱其轻微移动身体。五 点再次出现病情变化转ICU治疗，当时尾骶部5*8cm I度压疮，颜色深 红。责任护士再行压疮评分并上报。 问：患者发生了什么护理问题？ 压 疮 * 案例讨论 案例三 8月某日18:00当班护士进病房巡视，此时患者生命体征及切口处情况 均无特殊；18:20患者家属呼叫，患者家属告知护士患者因恶心感， 故家属在旁扶起患者上半身，不慎将引流管拉出。 问：患者发生了什么护理问题？ 非计划拔管